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1、腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及对策腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的原因及对策：未知 【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)Luschka胆管损伤的原因、预防方法及处理措施。方法 回顾性分析8例LC Luschka胆管损伤患者的临床资料。结果 术中发现Luschka 胆管损伤7例，其中6例经迷走胆管漏处再上钛夹后治愈，1例经ENBD治愈;另1例术后发生胆漏、胆汁性腹膜炎，再次经腹腔镜探查并在胆囊壶腹部迷走胆管漏口处上钛夹，并经腹腔引流后治愈。结论 提高对Luschka胆管的认识,是预防迷走胆管损伤和减少术后误诊的关键；建立通畅的腹腔引流
2、、胆管引流、腹腔镜探查是治疗LC Luschka胆管损伤后胆漏的主要方法。【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;胆管损伤；胆漏腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)发生胆漏,有一部分为Luschka 胆管(以下称迷走胆管)损伤造成。文献报道1,迷走胆管损伤发生胆漏并不被人所熟知,其发生率为051%24%。如果处理不当将会造成严重的后果，我们现将实际操作中所遇到的情况总结如下,并就诊治体会做初步探讨。1 资料与方法11 临床资料 2004年6月至2007年6月,本院共行LC 638例。其中男227例,女411例。1785岁,平均417 岁。其中胆囊息肉40例
3、,胆囊结石567例,结石伴胆囊息肉31例。在胆囊结石患者中慢性胆囊炎急性发作390例,伴胆囊颈或胆囊管结石嵌顿68例,慢性萎缩性胆囊炎109例。12 诊断及治疗 术中发现迷走胆管7例,直径12 mm,分离电切时切断。其中6例位于胆囊床中央附近,胆囊切除后局部冲洗,认真检查发现迷走胆管漏,予钛夹夹闭，手术结束时用白纱布多次蘸术区，确认纱布无胆汁污染，其中2例放腹腔引流,术后均无胆汁漏发生,恢复良好；其中1例由于胆囊床水肿，迷走胆管残端回缩,钛夹无法夹闭迷走胆管漏口,放置腹腔双套引流管，术后放置鼻胆管引流(ENBD)，恢复良好。另1例位于胆囊壶腹部的迷走胆管损伤,术中没有发现，术后造成胆漏、胆汁性
4、腹膜炎,二次腹腔镜探查，术中发现腹腔内胆汁约800 ml,胆囊床相当于胆囊壶腹部,可见迷走胆管开口,直径1。LC 术前行经内镜逆行胆管造影（ERCP）检查能直观显示胆囊与胆总管的关系,有助于预防LC 并发症,并能及时发现异常胆道解剖,预防肝外胆道损伤2。由于LC有放大作用,较粗的迷走胆管术中容易发现,可避免损伤;但纤细的迷走胆管易与纤维粘连带一并电切或电凝,造成的损伤不易被发现，若未及时处理,可引起下列并发症:胆囊床胆汁溢出,术后沿引流管流出，形成胆漏；如未置放引流管,可引起胆汁性腹膜炎； 术后胆漏处理不当时,可引发肝下感染、脓肿形成。所以术者必须提高警惕,认真检查,以便能在术中及时发现、处理
5、。31 迷走胆管损伤的原因 术者不知道有Luschka 胆管,因而用电灼将胆囊迅速从胆囊床加以分离时损伤；病理因素:急性化脓性、坏疽性胆囊炎或慢性萎缩性胆囊炎,胆囊三角因炎性反应充血、水肿,纤维粘连,萎缩的胆囊周围大量瘢痕包绕使Calot 三角消失；迷走胆管的特点和位置3:由于迷走胆管的管径多数很细,多位于胆囊床中央或胆囊浆膜返折处,在胆囊切除时常因粘连或分离过深而遭损伤,由于胆管纤细一般并无血管伴行,损伤不易被发现,若未妥善处理,术后可造成胆漏甚至胆汁性腹膜炎。本组例纤细迷走胆管损伤病例中有例位于胆囊床中央附近,在术中反复冲洗,由于胆囊床创面干净,能够发现漏胆或迷走胆管开口,予钛夹夹闭。而1
6、例位于胆囊壶腹部,由于三角区附近有纤维样粘连,当有损伤时易被掩盖,不易被发现,或当时电凝后暂时被凝住,以后焦痂脱落发生漏胆。32 术中及时发现迷走胆管损伤 我们的体会是:随时提高警惕,提高自己的认知能力,不能因手术顺利、创面干净无出血,就掉以轻心，如出现条索状物,切勿任意切断,应钛夹夹闭，然后切断；分离胆囊时应尽量靠近胆囊壁，避免过深剥离3,这样可以尽量避免因粘连或分离过深而损伤迷走胆管；有文献报道4胆囊切除术中除对胆囊肝床渗血区用电铲烧灼止血外,非渗血区可见的或疑有迷走胆管胆汁渗漏的创面均可用电铲烧灼,既达到了充分止血的目的,也可将肉眼看不见的迷走胆管烧灼；我们认为电凝的方式并不可靠,电凝可
7、造成肝脏损害,还可造成三角区附近迷走胆管的遗漏;即使能凝住,以后部分焦痂仍可脱落,造成胆漏5；LC术后在胆囊床置一块全新的盐水纱布,数分钟后取出,检查纱布有无染胆,如漏胆部位一时难以确定,可通过胆囊管残端插管注入美蓝,以帮助发现胆漏；对术中钛夹夹闭不够满意的,应在肝下置引流管,既可及时发现到胆漏、出血等并发症,又可对少量漏液通过引流而治愈；如无意中已先行切断,但胆囊床高度水肿又无法上钛夹；缝合易引起脆弱的肝组织切割,止漏不成,反致残端口撕裂扩大，此时,应放弃缝合,置持续低负压双套管引流,术后仔细护理,确保引流畅通,漏口会逐渐自行愈合;如果胆漏量大，可联合鼻胆管引流。鼻胆管引流具有微创的特点，可
8、避免短期内再次手术的风险及并发症。联合鼻胆管作胆道引流和减压可减少胆汁继续外渗,更有利于胆漏的愈合，同时可联合EST进一步处理缩窄性乳头炎等问题。本组1例通过该方法治愈。但若术中未及时发现,术后发生胆漏,则有可能二次手术。本组1例也是二次进行腹腔镜探查,施钛夹夹闭迷走胆管断端,并对腹腔进行冲洗。因此笔者认为,腹腔镜术后发生胆漏,可先行腹腔镜探查,根据具体情况进行处理,必要时再中转开腹。这样可以尽量减少对患者的打击和干扰,争取达到以最小创伤,获得较佳治疗效果、减轻患者痛苦的目的。针对我国实际,知悉Luschka 胆管的存在及其局部解剖,是防止错误处理的第一步和关键，也是预防迷走胆管损伤和减少术后
9、误诊的关键1。参考文献1 夏穗生.漫谈Luschka胆管处理和Mirizzi综合征的诊治.中华肝胆外科杂志,2005,11(3)：148-149.2 姜海平,陈俊威.ERCP在腹腔镜胆囊切除术中的作用.中国普通外科杂志，1997,6(5):308-309.3 Way LW,Stewart L，Gantert W,et al.Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries:analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective.Ann Surg,2003,237(4):460-469.4 曹月敏,暴雷,常迎彬,等.胆囊切除术后胆漏致严重胆汁性腹水四例分析.中华普通外科杂志，2004，19(7)：445-446.5 王炳煌,张小文,李立春,等.腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤.中华肝胆外科杂志,2004,10(2)：77-79.
