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1、脑卒中与营养,内科疾病,外科疾病,prevention,treatment,stroke,肾硬化,动脉粥样硬化,高同型半胱氨酸,原发性动脉栓塞 心肌梗死,动脉粥样硬化,低叶酸摄入 低维生素B2 低维生素B12 低维生素 B6,静脉血栓形成 静脉血栓栓塞,高同型半胱氨酸血症与动脉粥样硬化,美国男性和女性卒中风险与饮食中叶酸摄入的关系 NHANES随访研究,(Stroke,33:1183-1189,2002),prevention,treatment,stroke,药物治疗,吞咽康复 营养治疗,心理康复,预防感染,语言康复,肢体康复,卒中如何影响营养状态？,吞咽功能受损 味觉受损 认知功能损伤 肢
2、体功能损伤尤其是利手 需要他人喂养,营养不良和吞咽困难的关系,危险因素,神经功能缺损 上肢瘫痪 失用 视觉、认知、感知能力降低 痴呆 视觉忽视 左右失定向 感觉异常 失认 卒中后抑郁,危险因素,脑卒中后代谢率增加? 脑卒中后分解代谢增加? 脑卒中后胃肠道功能? 脑卒中后营养摄入减少 ?,脑卒中患者营养状况的变化,发病后脑卒中患者营养状况的变化,蛋白能量营养不良,降低免疫力,降低整体功能状态,全身虚弱无力,气道清除能力降低,菌群移位至口腔,营养不良的危害,营养不良是肺炎的一个危险因素 能改变口咽部细菌的种类，使呼吸道寄生菌转移到口腔 营养不良可减少咳嗽力量及肺部的清除能力 导致患者乏力、力弱甚至
3、意识清醒程度下降，从而增加误吸的可能 降低免疫力,营养不良的危害,降低整体功能状态 肌肉松弛 骨质疏松 骨量减少 缺铁性贫血 皮肤松弛 损伤愈合能力降低,营养不良的危害,Aptaker1994 ,Finestone1996 营养不良可导致更高的并发症 功能预后不良 FOOD2003 ,Davis2004 入院时不良营养状况与1、6个月不良结局相关,FOOD研究,早期鼻饲 绝对死亡风险降低5.8%(p=0.09) 死亡和不良转归风险降低1.2%(p=0.7) 尽管没有达到统计学意义，但是早期鼻饲可以降低死亡风险,入院时,出院后3个月,营养状态,吞咽功能,神 经 功 能,内 科 情 况,医 疗 干
4、 预,医 生 知 识,在院时,出院时,调查目的,调查设计,前瞻性队列研究 多中心调查 全国20家大中城市二三级医院 调查实施时间 20073200712 随访时间：90天,研究对象,入选标准： 年龄18岁以上的成人 连续入院治疗的脑卒中患者 排除标准 年龄小于18岁 TIA患者 无症状和局灶体征的静止性脑梗死 原发性精神病、抑郁症及焦虑症患者,住院期间,3个月MRS,入院,出院,142天,营养状况指标,生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（男0.2g/L女0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.524) 右臂三头肌皮褶厚度男6mm，女12
5、mm 右肩胛下皮褶厚度男6mm，女12mm 右臂中部周径男24cm，女20cm,营养状况指标,1） 生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（0.17g/L） 2） 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.524) 健侧臂三头肌皮褶厚度（男6mm，女12mm）,营养不良的危险因素,神经功能,吞咽困难,NIHSS,抑郁,痴呆,吞咽困难的诊断,筛选工具 是否有进食或饮水相关的呛咳主诉？ 本次发病后经口进食量减少？ 目前是否存在咽下困难或者进食缓慢？ 发声困难甚至发声不能？ 自主咳嗽无力？ 流涎？ 构音障碍或者吞咽时食物或水从鼻腔中流出？ 新出现咳嗽咳痰或者原有情况加重？ 医师用勺给予患
6、者1ml凉开水三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完毕后1分钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作/吞咽很慢？ 给予5ml凉开水吞咽三次，是否2次及以上有呛咳/吞咽完毕后1分钟后呛咳/声音改变/没有真正的吞咽动作？,内科情况,消化系统疾病,恶性肿瘤,内科合并症,感染、发热,糖尿病 肾病,一般恶性肿瘤 血液病肿瘤,肝硬化 腹泻 消化道出血,数据库的关键条目内容,营养干预,进食途径,医生问卷调查,胃肠摄入或静脉输注量,吞咽及营养专业干预,INSIS-CHINA 初步结果,19家中心共入组患者1859例,男性：835（61.0%） 女性：509（37.2%） 缺失：24 （1.8%）,卒中类型,1009
7、,300,30,29,住院脑卒中患者吞咽困难构成比,%,吞咽困难与预后,P=0.002,P=0.000,吞咽困难与预后,住院脑卒中患者营养不良构成比,%,营养不良与预后,P=0.000,营养不良与预后,P=0.000,P=0.031,营养不良与预后,营养不良与预后,营养不良与预后,吞咽困难是脑卒中后常见并发症 营养不良是脑卒中后重要并发症 造成不良预后 必须加以科学管理,脑卒中病人的营养管理,脑卒中患者的营养管理,入院时对患者进行营养风险的筛查 对卒中患者的营养需求进行评估 营养不良风险/营养不良者制定营养支持计划 入院后每周进行营养状况的评估 出院时制定出院后营养支持计划,营养不良风险筛查,
8、应包括以下内容： 体重指数（BMI body mass index） 进食能力 食欲 身体状况 认知状况,营养不良筛选,入院后48小时内完成营养不良风险筛查 应选择一个适合卒中患者的营养不良风险筛查方法 具有较高的信度和效度 住院期间定期进行筛选 筛选应该侧重于卒中对营养状况的影响，而不是卒中前患者的营养状况 筛查完毕后应根据结果请营养师进行评估和治疗,多伦多心脏和卒中协会,营养状况指标,生化指标 血浆白蛋白（35g/dl） 血浆前白蛋白（男0.2g/L女0.17g/L） 血红蛋白、红细胞压积 人体测量学指标 体重、身高、BMI(18.524) 右臂三头肌皮褶厚度男6mm，女12mm 右肩胛下
9、皮褶厚度男6mm，女12mm 右臂中部周径男24cm，女20cm,营养管理,卒中后吞咽功能管理 吞咽障碍的筛查 吞咽障碍的全面临床评估或/和仪器评估 饮食管理 每位患者的饮食应该根据病情而个体化 使用特殊餐具 保证义齿佩戴舒适 吃软的食物，更容易咀嚼和吞咽 康复治疗,请营养师会诊,吞咽障碍筛选阳性 营养摄入减少 由于疲劳不能吃完所有食物 食欲减退 液体摄入减少和/或脱水 尿量减少 尿色深 皮肤弹性差 反复泌尿系感染 发热,注册营养师是专家团队中必要成员，根据患者的健康需求及口味，提供营养充分的食物,吞咽困难患者胃肠营养的管理,早期管饲饮食可减少死亡率 在发病后1周内尽早开始管饲饮食 早期管饲饮
10、食首选鼻饲，不支持早期开始PEG饮食 长期管饲饮食（4周）考虑PEG （D） 必须经过患者同意才进行PEG 有完备的住院期间及出院后的管理,如何合理进行营养治疗？,指南与共识,美国肠外与肠内营养学会指南（2002） 中华外科学会临床营养支持学组（2004）：临床肠内及肠外营养操作指南 中国卒中患者营养管理的专家共识（ 2006） 重症医学分会（2006年）：“危重病人营养支持指导意见”,美国肠外与肠内营养学会指南（2002年）,August D, Teitelbaum D, Albina J, et al. A.S.P.E.N. Board of Directors and The Clini
11、cal Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patientsJ. JPEN, 2002, 26(1 Suppl):8SA,ASPEN推荐营养治疗流程图,“要努力实施肠内营养支持，即使暂时不成功也要尽可能创造条件去反复尝试肠内营养，因为临床病人一旦耐受了肠内营养，将受益无穷。根据病人胃肠道的消化吸收能力，确定肠内营养配方中营养物质的化学组成形式。”,中华外科学会临床营养支持学组,“临床肠内及肠外营养操作指南”. 中华外科学会
12、临床营养支持学组. 2004年3月,中国卒中患者营养管理的专家共识,“卒中患者常常同时伴有应激性胃肠道黏膜屏障受损导致胃肠道消化吸收功能障碍，“序贯营养支持”的方法同样应该给予推荐，即：首先提供短肽型肠内营养制剂（当肠内营养耐受困难时，可加上部分胃肠外营养剂），逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。 ”,中国卒中患者营养管理的专家共识. “中国卒中患者营养管理的专家共识”专家小组. 2006,重症医学分会（2006年） “危重病人营养支持指导意见”,重症医学分会. 危重病人营养支持指导意见. 中华外科杂志. 2006.9,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方（能全力1.0）,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,THANKS！,
