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表B.2 特种设备作业人员复审申请表(范本)姓 名张三性 别男照片通信地址厦门市XX区XX路XXX号学 历XX邮政编码3610XX身份证号350204XXXXXXXXXXXX联系电话XXXXXXX申请复审作业种类场（厂）内专用机东车辆作业申请复审作业项目(代号)叉车司（N2）证件编号350204XXXXXXXXXXXX首次领证日期2010-09-01是否委托考试机构申请办理复审手续： 是 否用人单位厦门市XXX公司单位地址厦门市XX区XX路XXX号单位联系人李四联系电话XXXXXXX工作简历1、XX年X月XX年X月 XXX公司 XXX职务 2、XX年X月XX年X月 XXX公司 XXX职务 3、XX年X月XX年X月 XXX公司 XXX职务安全教育和培训情况XX年X月XX单位培训复审资料特种设备作业人员证(原件)持证期间安全教育和培训证明持证期间从事该持证项目的证明体检证明没有违章作业等不良记录的证明其他声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人(签字)： 年 月 日注：“安全教育和培训证明”由聘用单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
