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1、泪小管显微吻合术的疗效观察及预后影响因素分析【摘要】 目的 探讨泪小管显微吻合术的疗效观察及预后影响因素。方法 分为切开泪囊逆行插管吻合法68例和直接插管吻合法60例。观察两种方法临床疗效，观察预后影响因素。结果 切开泪囊逆行插管吻合法总有效率86.76 %和直接插管吻合法总有效率91.66%；两种方法总有效率比较P0.05,差异无统计学意义。结论 泪小管显微吻合术治疗外伤性泪管断裂具有手术野层次清晰；操作精细、准确，对组织损伤极小，在手术过程中寻找鼻侧断端很关键，可采用多种方法应用，以达到最大程度促进创伤的恢复，减少手术失败率，促进患者康复。? /2/view-13090372.htm【关键
2、词】 泪小管显微吻合术；疗效观察；预后影响因素?Canalicular anastomosis microscopic observation and analysis of prognostic factorsJI Zhe.Department of Ophthalmology，First Peoples Hospital of Shangqiu,Henan 476000,China?【Abstract】 Objective To evaluate lacrimal duct anastomosis microscopic observation and prognostic factors
3、. Methods Retrograde lacrimal sac incision into 68 cases of anastomosis and direct anastomosis of 60 cases of intubation. Clinical observation of two methods to observe the prognostic factors. Results Retrograde Anastomosis lacrimal sac incision total effective rate 86.76% and direct anastomosis int
4、ubation total efficiency 91.66%; two methods the total effective rate P 0.05, no significant difference. Conclusion Microsurgical anastomosis of lacrimal canal lacrimal duct in traumatic fracture with a clear surgical field level. Operating fine, accurate, and minimal tissue damage in the process of
5、 looking for nasal surgery ends is critical, applications can use a variety of methods, to achieve the maximum recovery for wounds and reduce the failure rate of surgery, for patient rehabilitation. ?【Key words】 Microstructure of lacrimal canal anastomosis; Observation; Prognostic factors ?外伤性泪管断裂是常
6、见的眼外伤，占眼外伤发病率的10左右。内眦部的裂伤大多伴有泪小管特别是下泪小管的断裂。如不及时行泪小管断裂修复吻合会导致泪小管阻塞，将给患者带来永久性泪溢1。由于外伤后泪管断裂处回缩，往往陷入于周围组织中，所以肉眼下寻找外伤后的泪管断端尤其鼻侧断端有一定难度。显微镜下行泪小管断裂吻合术是目前常见的手术方法。已得到广泛应用。我们对128例外伤性泪管断裂采用泪小管显微吻合术，进行临床疗效观察和对预后影响因素进行分析，汇报如下。?1 资料与方法?1.1 一般资料 本组病例来自2006年1月至2010年1月收治的采用泪小管显微吻合术治疗的外伤性泪管断裂128例。所有病例均有明显外伤史，泪道冲洗时冲洗液
7、从断端溢出，不入咽2。其中男98例，女30例；年龄1459岁，平均38.5岁。本组病例受伤情况具体见表1。?1.2 方法?1.2.1 分组 依据患者受伤情况采用泪小管显微吻合术分为切开泪囊逆行插管吻合法68例和直接插管吻合法60例。两组在年龄、性别、程度、受伤时间、受伤部位上无差异，临床具有可比性。?1.2.2 手术方法 麻醉方式：12岁以上患者采取20 g/L利多卡因3 ml+75 g/L布比卡因3 ml行眶下神经及筛前神经阻滞麻醉。12岁以下行气管插管全身麻醉。下睑内眦部伤口用双氧水及生理盐水清洗干净，尤其注意有无异物嵌顿，清洗时注意勿将双氧水流入眼睑内灼伤角膜。直接插管吻合法:断端与泪点
8、距离4 mm者,泪小管断端回缩程度一般较轻,首先采用直接寻找法,在手术显微镜下,泪小管断端的管壁光滑,呈淡红色、环形,较易与周围组织区别。手术显微镜下寻找有困难时,经上泪点注水、注气,同时压迫泪囊,有助于寻找鼻侧断端。找到后,经冲洗证实,然后泪道探针扩张。将套以直径1 mm 的硅胶管的细探针经下泪点插入下泪小管,进入断端鼻侧的泪小管,直至泪囊及下鼻道。退出探针将硅胶管留置于泪道内3。?切开泪囊逆行插管吻合法：做泪囊表面皮肤弧形切开, 分离皮下组织切骨膜将泪囊从泪囊窝剥离, 手术显微镜光线落在深部泪囊壁, 泪囊前壁纵形切升长约后, 手术显微镜下可看到淡白色的泪总管或泪小管内口。顺内口插人探针,
9、顶起鼻侧断端。将套以直径1 mm 的硅胶管插人泪囊一泪小管内口一近侧断端, 泪小管远侧断端, 硅胶管的另一头按泪道探通方法插人鼻泪管进人下鼻道, 再从下鼻道取出义管下端。?找到泪小管两断端后，可对断端作适当修整使断口整齐，在显微镜下用8-0尼龙线在断口作大致均匀分布的3针预置缝线，缝合时采用血管吻合方法，从泪小管壁外的肌层进针，穿入到泪小管腔内，从另一端管腔内穿出到肌层，3针缝合完毕后结扎缝线，结扎后断唇向外翻，使黏膜严密对合。缝合结膜及皮肤伤口：5-0丝线连续缝合结膜伤口，若皮肤伤口为纵形，作“Z”字型皮瓣修复。?抗张力缝线4：为减轻两断端的张力，促进断裂泪小管伤口的愈合，在完成手术后改良添
10、加了抗张力缝线，用l-0粗丝线自远端皮肤伤口侧近睑缘处深层进针，在皮下深层潜性越过内眦韧带，在距原针眼2 cm处内眦韧带与鼻根之间皮肤面出针，再距此针眼2 mm处深层进针逆向潜回远端皮肤伤口距原针眼2 mm处出针，形成吊环式，收紧缝线结扎，使伤口皮肤形成皱褶，以减轻断端的张力，促进伤口愈合。?术后处理：术后常规包扎术眼及应用抗生素，局部点抗生素及地塞米松眼水。7 d拆除皮肤缝线，2个月后拔除留置导管。拔管后用庆大霉素+地塞米松注射液冲洗泪道每周2次连续1个月，再每周1次连续2个月。?1.2.3 临床疗效评定标准5 治愈：无泪溢，泪道冲洗通畅无阻力；好转：有轻度泪溢症状，泪道冲洗有阻力，仍通畅；
11、无效：有泪溢，泪道冲洗不通畅，经泪道激光后仍无改善。? 1.2.4 观察泪小管显微吻合术（切开泪囊逆行插管吻合法和直接插管吻合法）预后情况及影响因素。?1.2.5 统计学方法 使用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，采用t检验处理数据。?2 结果?2.1 对采用切开泪囊逆行插管吻合法和直接插管吻合法进行泪小管显微吻合术的患者进行随访，并依据临床疗效评定标准进行评定，具体见表2。?2.2 本组手术失败影响因素：本组病例中出现临床疗效评定无效、手术失败14例，对14例病例进行研究分析失败影响因素，具体见表3。?3 讨论?外伤性泪管断裂是常见的眼外伤，如不及时行泪小管断裂修复吻合会导致泪小管阻
12、塞，将给患者带来永久性泪溢。泪小管断裂吻合手术成功的关键有三点6：寻找泪小管鼻侧断端；泪小管两个断端的正确吻合；合适的泪小管留置的支撑物。?泪小管断裂吻合术的关键是寻找鼻侧断端。寻找鼻侧断端的方法很多：常用的直视下寻找法；猪尾巴探针法；泪囊切开逆行寻找法。由于外伤后泪小管的断端常发生退缩, 位置一般比较深。尤其对于损伤时间较长的病例, 组织水肿情况下鼻侧断端更难寻如用猪尾巴针法、逆行插管法等操作比较复杂，一般难以成功，且易形成假道。直接插管吻合手术中采用神经阻滞麻醉，不用局部麻醉，以减轻局部组织水肿，有利泪小管辨认，减少泪小管断端寻找困难。伤后手术时间越早越好，因伤后早期组织水肿较轻，泪小管断
13、端易辨认。泪小管鼻侧断端多位于伤口鼻侧面的中下部，且不在伤口的最底部。因在外力作用下，泪小管突然断裂后，外力常惯性损伤一部分深层组织，如果在伤口最底部寻找，且常因伤口可达眶内，形成假道。对手术者要熟练掌握泪小管的解剖特点, 首先找到聂侧断端后即测量该断端至泪点的距离, 然后根据距离大小采用不同的方法寻找鼻侧断端。如断端靠近泪囊外侧壁的这些病例中, 我们都是使用这种方法找到泪小管鼻侧断端, 然后在其断裂纵轴线, 在泪阜相对应的部位找到相对应的泪小管鼻侧断端。如果直接寻找有困难时,由未受伤的上泪小管注入生理盐水和消毒空气,有助于发现下泪小管鼻侧断端。显微镜下识别泪小管鼻侧断端呈浅粉色或粉红色喇叭口
14、样，中心为红点状的特殊解剖结构，中心红点为断裂泪小管吸人伤口的新鲜血液所致。如上述方法仍不能准确找到泪小管鼻侧断端,则在泪囊前壁切开泪囊,由泪囊内侧经泪总管或下泪小管进入泪囊处(内泪点)逆行寻找泪小管鼻侧断端,虽然创伤稍大一些,仍不失为一种行之有效的方法7。?找到两侧断断后采用血管吻合方式对断端进行吻合，使黏膜与黏膜严密对合，利于管腔恢复连续性。处理好断端的减张缝合很重要，采用吊环式抗张力缝线可显著减轻断裂泪小管两端断端的张力，使两侧泪小管上皮细胞沿着支撑管生长、延伸愈合，防止二次断裂以及泪小管腔断端吻合后瘢痕阻塞及泪小管吻合后不同解剖移位。?泪小管断端在肉眼下难以发现，手术中显微镜的应用，则
15、一般不难找到，可较容易与准确。手术显微镜放大倍率不需太大，6倍左右为宜。显微手术能增加手术野的层次和清晰度，操作精细、准确，对组织损伤极小。术中在显微镜下吻合泪小管可较精准，不会造成泪小管扭曲。术毕对内眦部组织在显微镜下作精确对位缝合保证了内眦部肌肉对泪道的挤压功能，利于泪道功能恢复。? 对泪小管显微吻合术预后影响因素主要包括局部清创不彻底、泪小管对位不佳、吻合口张力过高、瘢痕形成阻塞吻合口、硅胶管自行脱落、拔管过早；但吻合口张力过高是造成泪小管显微吻合术预后影响主要因素占本组手术失败50%；由于外伤清创等原因导致泪小管长度减少,吻合造成一定困难,吻合口张力过高导致泪小管吻合口早期的再裂开是失
16、败的主要原因，应在手术过程严格主要吻合口张力。泪小管吻合口组织增生、瘢痕形成，阻塞吻合口也是一个非常重要的因素。? 总之，泪小管显微吻合术治疗外伤性泪管断裂具有手术野层次清晰；操作精细、准确，对组织损伤极小，在手术过程中寻找鼻侧断端很关键，可采用多种方法应用，以达到最大程度促进创伤的恢复，减少手术失败率，促进患者康复。?参考文献?1 于时英,于爱迪.环形置管法治疗泪小管断裂的探讨.眼外伤职业眼病杂志,2002,24（15）:587.?2 彭广华,李志杰.现代眼科治疗学.广州:广东科技出版社,2001:600-601.?3 周江莉,张炬,陈鹏.泪小管断裂修复术的体会.眼外伤职业眼病杂志,2002,24（15）:583.?4 熊娜,熊伟,金士杰,等.外伤性泪小管断裂的显微吻合术41例报告.眼外伤职业
