《探讨现行医保结算方式下医院的财务管理.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《探讨现行医保结算方式下医院的财务管理.docx（4页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、探讨现行医保结算方式下医院的财务管理【摘 要】 随着我国经济的发展，社会保障能力的不断提高，医疗保险基本实现了全民覆盖，如今医保收入已成为医院收入的主要来源，但是医保结算的复杂性及滞后性，给医院的财务管理带来较大的影响。本文将从医保结算的环节入手，分析医保结算办法对医院经营及财务管理的导向作用，提出相应的改进措施，对提升医院医保财务管理效率提供参考意见，以增强医院财务管理水平。 /2/view-13046402.htm【关键词】医保；按病种分值付费；财务管理一、引言医院是医保基金运营中的主要环节，而医院的财务部门在医保政策执行中承担着财务收支、成本控制、费用分析监督等重要作用。本文针对东莞市2
2、018年1月1日起全面实施的基本医疗保险按病种分值付费政策对医院的财务收支产生的影响及对医院发展方向的影响进行剖析，提出医院医保财务管理的调整方向，以促进医保财务管理和医保结算的相互合拍，增强医院医保财务管理的运行效率。二、现行医保结算方式的概述现行我国医疗保险的主要结算方式有：按服务项目付费、按人头付费、按人次付费、按服务单元付费、DRGs（按病种）付费、总额统筹预算等方式。广东省东莞市目前实行多元复合型医保支付方式，基本医疗保险是“总额控制”下的按病种分值付费，？ 2017年之前，东莞社保经办机构以当年医疗保险住院统筹基金收入为基础，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，对不同类别、
3、不同级别、不同服务量的定点医院等进行分配，确定各定点医院当年度医疗保险购买参保人住院基本医疗年度服务总额和参保人住院医疗费用总量，年终，社保部门结合定点医院医疗保险医疗服务质量综合评价结果，对定点医院住院参保人实际发生统筹支付金额在社保购买年度基本服务总额内予以支付。2018年1月1日起，东莞市开展社会医疗保险按病种分值付费工作，由社会保险经办机构根据总病种分值和医院系数，结合分级管理评定结果，与各定点医院按约定规则进行住院医疗费用结算的付费方式。三、现行医保结算方式对医院财务管理的影响1.医保结算的滞后性对负债率和应收账款率的影响医保结算存在一定的滞后性，即病人就医结算医疗费用时，只需要支付
4、自已承担的自费金额，社保报销的费用先由医院垫付，再由医院与医保机构核算。目前，医保患者是医院的主要就诊人群，医院与医保机构之间结算的账目越来越大，医院因此需垫付较高数额的流动资金用来维持医院的正常运转。2.医保结算方式对医院会计核算的影响（1）社保记账项目多导致结算差异。住院分基本医保、工伤医保、异地医保、住院分娩，门诊有社区转诊、普通特定门诊、补充特定门诊、门诊产检、公务员体检、医保个人账户等，而且医院一般情况下是在日间进行日结账及月结账，结算的时点与社保系统的结账时点存在差异，这些均对会计核算工作造成一定的影响。（2）社保与定点医院的结算方式和定点医院与参保人的结算方式不对等，形成了“结算
5、差额”。？东莞市开展社会医疗保险按病种分值付费工作后，社保经办机构按定点医院上年度月平均住院实际统筹基金记账总额作为医院的月结算额度，社保经办机构在月结算额度内，对定点医院当月发生的实际统筹基金支付费用进行月预结算，而医院支付参保患者的偿付额则是按医保政策规定的报销比例结算。因此，社保拨款数额和医院给医保患者的医保报销数额不相等。由于受医保结算方式及“结算差额”不确定性等因素的影响，所以不利于医院会计核算工作的顺利、高效地开展。3.对医院?炔砍杀究刂频挠跋?医保结算方式改革的目的是为了激励医疗机构加强自我管理，控制医疗费用的不合理增长，减轻群众就医负担，维护社保基金平稳运行，使患者、医院、社保
6、三方利益的平衡。目前，东莞市全面实施住院基本医疗保险按病种分值付费，病种与费用不直接挂钩，医院事先没有各病种的分值，也没有历史数据提供参考，更没有分值换算为“钱”的标准，年终清算时，只要病种的治疗成本费用超出了病种分值换算为“钱”的支付标准，医院就要“亏损”，因此，医院在提供医疗服务时更注重“必需”和“适当”，主动加强临床路径的应用，规范诊疗行为，避免大处方、贵重及重复检查等，从而达到降低经营成本、提高工作效率的目的。按病种分值付费方式虽然以病种为基础，但与按病种付费不同的是，按病种付费中的病种直接与费用相对应，而按病种分值付费则是以病种间的费用比值确定分值，模糊了病种与具体费用间的直接对应关
7、系，故按病种分值付费方式更加强化“病种控费”的驱动，促进医院对医疗成本的精?_计算，注重提升医疗服务质量和安全，从而提高医保基金的利用效率。四、现行医保结算方式在医院财务管理中的对策建议1.强化成本管理意识（1）积极开展医保成本核算工作。深入分析现行医保结算方式对医院医保会计核算产生的影响，构建完善的医保财务会计核算体系，以优化医院医保财务管理工作，提升医院服务能力及经济效益水平。（2）加强医保患者的费用管理，控制医药费用的不合理增长。东莞市社保局对定点医疗机构年终医疗服务质量评价标准中，财务指标占很高的比重，包括次均费用、床日费用、次均治疗费用、次均药费、次均材料费、各项检查费用（CT、MR
8、、B超、化验等）占比、报销比例、医保病人次均费用与非医保病人次均费用比较等指标的同期比及与同级医院比较等，考评结果直接影响医保保证金的拨付。故医院应尽可能制定相应的控制指标下达至相关科室，财务人员必须加强各项费用指标的监控及管理，避免医院经济损失。（3）严控药品及耗材费用的支出。按病种分值付费中每一病种的分值是相对固定的，医院对参保患者的小病大治，过度检查等只能造成医院更多的亏损，所以要严格控制药品及医用耗材的支出，降低药占比及材料占比，增加诊疗技术的高附加值来抵偿医保资金超额的风险。2.强化医保财务管理的监督（1）加强财务人员对医保的介入监督工作。医院的主要收入来自于医保基金，财务工作人员要
9、积极主动的与医保相关部门联系，对医院的各项统筹记账金、保证金、预付款、违规扣款等问题及时处理，确保医院的资金回笼和周转，对医院经营活动进行全程监控，减少医院遭社保拒付和坏账损失的情况。随着东莞市采取总额预算制下的按病种分值付费，医院所面临的财务压力明显增大，医院要想保证合理的盈利区间，必须狠抓成本控制，将医疗成本控制在合理范围?取? （2）加强各部门之间的沟通与联系。各部门间相互配合，形成管理合力，如配合病案编码员做好医保结算系统中主要诊断ICD-10编码的最终修正和审核工作；做好病种的分值、费用异常病种数据的核对和分析工作。3.强化医院预算管理医院应制定医保统筹记账金的预算管理制度，将年度医
10、疗保险购买参保人住院基本医疗年度服务总额分配到各科室，按病种付费的可将该病种的费用包干至相关科室，按病种分值付费政策的第一年，因没有历史数据参照，可将前3年的各病种平均费用加一定的增长率分配到相关科室，有分值换算为“费用”可参照的，可参照该“费用”制定病种的控费目标。在保证医疗服务质量的前提下，按照统筹记账金额的预算进行监督管理，促进各科室的收支平衡，提高经济运行效率。？4.加强信息软件建设医保信息系统通过对医保病人的信息收集、传输和处理等，为医院管理者提供决策支持，为医院医保部门提供高效的工作手段，为参保者提供便捷的信息服务。医保基金的合理使用需要有效的监督，医院应开发医保医疗服务智能监控系
11、统软件，实施病种系统智能化提醒。对科室定额、病种费用等医疗保险业务中每一个环节及具体指标的运行情况进行监控、督查、比较计划与执行的偏差，超出警戒时发出警示，提醒信息使用者的重视，以达到预期的目的。医保医疗服务智能监控系统软件还可以根据医院医疗保险管理过程中的现在和历史的各种数据开展预测和决策分析，得到大量与决策有关的信息，从而协助医院医疗保险管理者做出正确的决策。5.加强往来款项的管理（1）加强医保应收账款的管理。对医保险种设立多级明细科目，便于查询往来明细账和流水账，及时更正错账、漏账。及时做好月结算数据的审核及医保患者结算资料（报表）的汇总上报，保障应收账款能够准确及时地收回，尽可能缩短社
12、保部门与医院的结算时间，提高资金的利用率，促进医院的经济收入和经济效益，使医院在治病救人的同时可以获得相关的利益。（2）制作医保统筹记账金额与医保月预结算金额的对比表格。医保会计账目的数据和需要对比的数据很多，账务人员可以利用EXCEL软件，制作一个医保记账与医保收费的表格进行数据的对比，每月将各险种的医保结算“差额”进行比对与分析，以确实保数据的安全及为医院提供决策依据。6.加强医院财务人员医保结算政策的培训医院的财务部门在医保政策执行中具有财务收支、成本控制、费用指标的分析监督等作用，而作为医保财务管理人员，必须加强社保法律、法规及相关政策的学习，认真钻研医保各险种类的财务结算方法，保障医
13、院医保收入的合法、合规。财务人员要加强与临床医务人员的沟通与联系，向医务人员进行医保结算政策的培训，规范医疗管理和服务，避免出现不合规的医疗行为而导致医疗保险扣款；加强与病案管理员的沟通与联系，督促病案首页的规范管理，确保疾病编码、手术编码的准确性以保证医保的正确结算；加强与社保部门及兄弟单位的沟通与联系，及时获取社保结算政策、费用数据等相关信息。医院领导层要重视及督促医院财务人员加大最新的医保政策、法律法规的培训和学习，让财务人员有机会“走出去”学习新的经验及管理办法，为医院的经济发展保架护航。五、结束语医保支付方式是医保制度的核心内容之一，它对?M用的控制、资源配置、规范和引导医疗行为等具
14、有很强的导向作用，它关系着医保制度的平稳运行，是一种医疗费用的分担和控制机制，也是医疗服务行为的激励和约束机制，更是医疗服务体制的改革和再造机制。按病种分值付费在一定程度上实现了“总额预付”和按病种付费的优势互补，能促进医疗机构提升工作效率及提高医疗质量，能较好的控制医疗费用总额，提高资金利用率及促进资源的合理配置。然而本付费制度的设计仍存在值得注意和探讨的问题，比如病种细分的问题以及医疗机构系数设定的问题，临床上一些病例情况比较复杂，如果分值只考虑第一诊断，可能导致病种分值补偿和实际医疗费用差异过大，存在定点医疗机构出现“控费极端”，进而损害参保患者的利益。总之，医保支付制度的改革不是一蹴而就，仍需要医保部门在实浅中进一步思考和探索。医院在控制医保费用方面，应注重合理、合规及合法，使参保患者的健康得以保障。参考文献：1马青牧.浅析医保费用结算办法对医院财务管理工作的影响及对策J.财会研究 ，2016（14）：229.2蔡宗泰.浅析现行医保结算方式下医院的财务管理J.会计改革与创新， 2015（22）：90-92.3曹满利.试析现行医保结算方式下医院的财务管理J.财会研究， 2016（10）（249+358）.
