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1、绍兴市院校科技合作专项资金项目申请书项目名称：项目类别：申请单位： （盖章） 申请日期： 绍 兴 市 科 学 技 术 局二一二年制 填 报 说 明1、 本表仅适用于申请绍兴市院校科技合作专项资金项目。2、 申请表各项内容要实事求是填写，表达要明确，字迹要清晰，外语同时用原文和中文表述。申请单位名称要按公章填写全称。3、 所有申报材料使用A4纸打印，按项目申请表、项目可行性研究报告、科技合作合同书顺序于左侧装订整齐，一式4份报绍兴市科技局。同时进行网上申报。 4、 申请单位指绍兴市区范围内的企事业单位，合作单位指与申请单位合作的院校及科研单位。申请单位主管部门指绍兴市越城区科技局和市级有关部门。
2、5、 项目类别分为科技合作开发、共建创新平台、成果转化及其他4种。6、 申请单位的注册资本、总资产、年销售收入、利润、税收及创汇指申报项目上年的相应指标。7、项目申请表附件：a、申请单位与合作单位签订的科技合作合同书；b、项目可行性研究报告；c、企业法人营业执照，国税、地税税务登记复印件；d、申请企业上一年度经审计的财务报表；e、其他与项目有关的材料。一、项目基本情况 项目名称项目类别1.合作研发2.共建平台3.成果转化4.其他行业分类代码学科领域代码管理领域代码技术来源代码技术创新方式代码起止年月 年 月 年 月项目经费（万元）其中（万元）总 计自筹部分向银行贷款部分财政补助申请部分院校科技
3、合作总经费目前已支付院校的合作经费申报单位自筹合作单位配套第一申请单位单位名称单位类型法人代码详细地址邮政编码联 系 人单 位E-mail联 系电 话办公室：传 真手机：注册资本（万元）总资产（万元）年销售收入（万元）利 润（万元）税 收（万元）创 汇（万美元）合作单位基本情况单位名称联系人地 址联系电话技术负责人性别出生年月学 历职称电 话 二、项目负责人及项目组成员情况项 目负责人姓 名身份证号码工 作 单 位单位法人代码联 系 电 话办公室：手机：E-mail学 历代码学 位代码专业技术职务代码从事专业在本项目中的分 工项目组成 员姓名出生年月工作单位专业技术职 务从事专业在本项目中分工
4、年参加项目工作时间（月）三、主要研究内容（包括研发或转化内容、关键技术、主要创新点及技术路线等，不超过500字）四、项目完成时预期达到的主要技术、经济指标及成果提供形式主要技术指标主要经济指标销售收入（万元）利税（万元）备 注至项目完成时预期项目完成后一年内其他经济指标及测算方法：社会效益提供的成果专利数其中发明专利发表论文数其他成果申请数授权数申请数授权数五、计划进度安排起始年月进度目标要求（每栏限80字）至至至至至至至至六、需增添的仪器及用途(单位: 万元)名称及规格型号数 量单 价金 额资金来源用途说明七、项目经费预算 经费开支科目预算经费总额(万元)其中财政补助经费（万元）已实现投资额
5、*（万元）主要投资内容说明备注*一、直接费用1.设备费2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅费6.会议费7. 合作、协作研究与交流费8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费9.人员劳务费10.专家咨询费二、间接费用11.管理费12激励费三、其他合 计*注：1、“已实现投资额”指从项目开始日期计算已经投入的相关资金数额。其他科技项目已列支的经费不得计入。2、预算经费如系合作单位投入，应在备注对应栏中注明合作单位及投入金额。八、初审意见市级部门或县（市、区）科技局初审意见： 负责人签字： （单位盖章） 年 月 日 九、审批结论（单位盖章）年 月 日十、承诺书承诺书本单位承诺：1、本申请
6、书中所填写的各栏内容真实、准确。2、提供的技术文件、资料均真实、可信，技术（或理论）成果事实存在。3、本项目的知识产权或商业秘密明晰完整，未剽窃他人成果、未侵犯他人的知识产权或商业秘密。若发生与上述承诺相违背的事实，本单位承担全部法律责任。 申请单位（盖章）：（法人代表）签字：年 月 日可行性研究报告提纲一、创新载体建设的可行性研究报告提纲：1、创新载体概况；2、对我市经济、社会和科技发展的作用及意义；3、主要建设内容、目标定位及服务对象；4、计划进度安排；5、经费预算与资金筹措；6、项目经济和社会效益分析；7、合作双方各自基本情况；8、合作方式、合作双方分工及职责、人员落实情况。二、科技合作研发项目的可行性研究报告提纲：1、项目背景及意义；2、项目国内外发展现状和趋势；3、项目研究开发的主要内容和技术关键；4、项目实施方案、技术路线、组织方式与课题分解；5、预期目标及计划进度安排；6、经费预算与资金筹措；7、项目经济和社会效益分析；8、项目合作双方各自基本情况；9、合作方式、合作双方分工及职责、人员落实情况。注：可行性研究报告编写应当回避项目申报单位、合作单位、项目负责人和成员的相关信息，否则作无效申报处置。
