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1、XXX,腹腔镜胆囊切除术患者的护理,什么是腹腔镜手术,腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。后腹腔镜手术传统方法是在病人腰部作三个1厘米的小切口，各插入一个叫做“trocar”的管道状工作通道，以后一切操作均通过这三个管道进行；再用特制的加长手术器械在电视监视下完成与开放手术同样的步骤，达到同样的手术效果。,适应症、禁忌症,有症状的慢性胆囊炎、单纯的胆囊结石、胆囊息肉等。 急性胆囊炎
2、病人不适立即做腹腔镜胆囊切除术，一般需炎症控制后3个月方可手术。急性胆管炎、胰腺炎、腹腔感染、凝血机制障碍、妊娠以及上腹部做过大手术者不能选择 腹腔镜胆囊切除术。,术前准备,1.各项检查血型，血常规，出凝血时间，肝肾功，乙肝两对半，B超，拍胸片，心电图等。 2.皮肤准备清洁消毒脐部及会阴部，尤其是脐部，电视腹腔镜胆囊切除术必须在脐部开一切口，故术前应着重清洗脐部，将脐内的污垢洗尽以免引起伤口感染。注意勿太用劲使脐部皮肤破损加重感染的可能。 3.胃肠道准备术前2d禁食易产气的食物，以减少肠胀气，术前1d进食半流，术前晚8时开始禁食，12时后开始禁水，术晨禁食、水。（术前留置胃管，减轻手术中胃肠胀
3、气，一般术后6h可拔除，术前1d清洁肠道。）,电视腹腔镜胆囊切除术的优点,1、切口小，创伤小：整个手术只在腹壁开三个一公分长小切口，术后仅用创可贴外敷即可。 2、痛苦小：整个手术过程在全麻下进行无任何感觉，术后不用止痛药，手术全过程仅需40分钟左右。 3、恢复快：手术当日血压平稳后自己即可下床活动，手术次日即可进食。一周后就可从事一般工作和劳动。,4、住院时间短：术后住院只需三天观察时间，连同术前准备时间一般4-5天即可。 5、费用低。 6、扩大了手术适应症：过去传统开腹手术有其他脏器病变一般都视为禁忌。而采用腹腔镜手术，除了个别脏器有严重功能障碍外大多均可手术。 7、手术安全可靠没有后遗症。
4、,术后护理,1.体位 术后患者取去枕平卧位，头偏一侧，严密观察生命体征的变化麻醉未清醒给予低流量氧气吸入。 2.腹部体征的观察 观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处皮肤有无红肿，是否有渗出液。 3.呕吐的观察 呕吐是术后常见的症状之一，这主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎。,术后护理,4.饮食 患
5、者在麻醉清醒后术后第1天可进流食，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物。 5.活动 术后12h后，应鼓励患者下床做轻微的活动，以促进肠蠕动及胃肠功能恢复，减轻腹胀，防止并发症的发生。避免剧烈活动或搬动重物，以免损伤刀口部位的肌肉。 6.心理护理 术后可通过与他人聊天、看书、听音乐等。,术后护理,7. 引流管护理 感染较重的手术及手术创面大,有污血的患者术后多放置腹腔引流管,患者术后返回病房要及时妥善固定引流管,防止各类引流管的扭曲、受压、堵塞,要保持引流管的通畅,顺向挤压引流管,避免被血凝块阻塞,同时
6、观察引流液的性质、量及引流的速度,胆漏的发生等如有异常,及时报告医生,如无异常,23 d可拔除引流管。,并发症的观察及护理,一、造成气腹的并发症 皮下气肿 张力性气胸 慢性心率失常 气体栓塞 高碳酸血症,皮下气肿,此为腹腔镜手术特有的并发症。腹腔镜手术需CO2建立人工气腹， CO2易残留于人体疏松组织，多发于胸腹部，阴囊等。局部表现为皮下扪及捻发音，患者有肩背酸痛、胸腹胀痛等不适。可适当给予被动运动，增加血液循环，一般不需特殊处理可自行缓解。,张力性气胸,一般腹膜后入路可发生气胸，与术中损伤膈肌或穿刺时损伤腹膜反折有关，气胸一般表现为突发胸痛、气短、咳嗽，一般通过穿刺抽气或胸腔闭式引流，气胸可
7、完全吸收，使症状得到缓解、消失。,慢性心率失常,一般为窦性心动过缓，房室传导阻滞等。常由于腹部膨胀和CO2刺激腹膜引起迷走神经反射所致，术前给予阿托品可预防此症。,气体栓塞,是腹腔镜死亡原因之一，危险性很大。气栓可使静脉血回流至右心房受阻，造成头颈部青紫或在心包区听到“水车轮样”杂音，依次可作出诊断。一经诊断，应立即置患者头低左侧卧位，准备心肺复苏，中心静脉插管，吸出右心室内气体，高压氧舱治疗等。,高碳酸血症,是由于CO2气腹后对循环呼吸等系统有一定影响。术后保持呼吸道通畅，监测生命体征，严密观察患者有无疲乏、烦躁、呼吸浅慢等症状，低流量吸氧，视情况，鼓励患者深呼吸，有效咳嗽等。,二、操作引起
8、的并发症 血管损伤 周围脏器损伤 肠管烧灼伤 疝 泌尿系损伤 神经损伤,血管损伤,最常见的是腹主动脉和腔静脉的损伤。尤其是儿童和瘦弱的患者腹主动脉离腔壁很近，损伤的可能性很大。,周围脏器损伤,最常见的是损伤胃肠道、肝、胰腺等。胃肠道损伤发生率为1.0%2.7%，可以有穿孔，出血等，故术后若出现逐渐加重的肠胀气或腹膜炎表现，应警惕肠道并发症的可能。术前8小时禁水，留置胃管可预防胃刺伤。,肠管烧灼伤,为腹腔镜手术最严重的并发症之一，大多数肠管烧灼伤在术中很难发现，一般在术后37d后伴有腹痛、恶心、低热和白细胞增多。腹部X线平片可显示肠梗阻。术后抗生素治疗810d。,疝,常发生在插入部位，因此，切口
9、应尽可能5mm。,泌尿系损伤,主要是输尿管损伤，其发生率约为0.2%，亦可损伤肾脏和膀胱等。,神经损伤,主要为臂丛神经及坐骨神经的损伤，多为术中体位引起。,三、腹腔镜术后一般并发症 感染 深静脉血栓形成 术后腹部或肩部疼痛 术后出血,感染,一般不常见，术前预防性应用广谱抗生素，术后对穿刺部位充分止血，冲洗干净可预防感染。最常见的感染是在穿刺部位缝线处形成小脓肿，无需特殊处理。,深静脉血栓形成,术后多活动下肢，尽早下床走动可预防此并发症的发生。,术后腹部或肩部疼痛,肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需
10、特殊治疗，3 d5 d能自行消失。,术后出血,术后若患者血红蛋白持续下降，提示可能有活动性出血。术后应用腹带加压包扎，密切观察患者穿刺孔敷料渗出情况、生命体征变化及腹膜后引流管情况，若切口渗出多，引流液量多，颜色鲜红，血压较低，应及时报告医师配合处理。,腹腔引流管的护理,严格执行无菌技术操作，引流管应低于出口平面，防止逆行回流造成感染。观察引流口周围有无引流液外漏,皮肤有无红肿，破损。 观察记录引流液的量、色、质、气味，手术前期正常色泽为淡红色，后期为黄色，清亮液，每日0-100ML，若每小时大于50ML，持续3小时且呈红色则为异常，或颜色混浊均为异常，应立即告诉医生。如引流量突然减少，病人感
11、到腹胀，伴发热，应及时检查引流管有无堵塞或脱落。,腹腔引流管的护理,要妥善固定，防止扭曲，受压，折叠。在病人身体状况允许的情况下可将床头抬高，使其体位高于引流管，以利于引流。 注意倾听病人的主诉，评估疼痛原因和性质，引流口疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致。引流后其他部位疼痛，可能继发感染或迁移脓肿所致。剧烈腹痛突然减轻，应怀疑脓腔或脏器破裂，即使报告医生。,腹腔引流管的护理,.一般情况下,引流管在引流停止后24小时拔除,通常是在术后2-3天可拔除腹腔引流管。,T管引流的护理,T管一般置于胆总管下段，由戳口穿出后缝于腹壁。妥善固定引流管，保持通畅，防止扭曲，受压，折叠。引流袋的位置在活动时应
12、低于腹部切口的高度，平卧时不能高于腋中线,防止胆汁反流引起逆行感染，但也不能过低以免胆汁流失过度。如T管堵塞，术后5-7天内禁止加压冲洗引流管。 注意无菌技术操作，每日更换引流袋，更换时，接头处以0.5%碘伏擦拭。,T管引流的护理,观察记录胆汁的量、色、质及有无沉淀物。胆汁正常为金黄色或墨绿色，清亮而无杂质，术后初期,由于胆道炎症、水肿、胆汁分泌功能低下,每天引流量维持在150-200ml左右,随着炎症的消退,胆汁分泌功能逐渐恢复,引流量也随之增加,可达300-600ml,至胆道下端梗阻消失时,胆汁流入肠道部分增多，而排出体外部分减少。,T管引流的护理,若引流量仍然较多,说明胆道远端仍有梗阻,
13、长时间大量丧失胆汁,特别是老年、健康状态较差的病员,可致食欲不振,全身无力或出现低血糖,及其它酸碱平衡失调、电解质紊乱。 若胆汁突然减少或无胆汁引出时,应疑视“T”型管脱位、阻塞。也可用盐水500ml加庆大霉毒16单位,经“T”管逆行冲洗,冲洗时避免暴力抽吸及立即行“T”造影 。,T管引流的护理,如果由“T”型管引出新鲜血液较多,大多数是由于“T”型管压迫胆总管壁,使血管破裂所致,可按医嘱给予止血药,用加有肾上腺素的冰生理盐水冲洗胆道。并严密观察,注意血压、脉搏等变化。 术后12天胆汁显混浊的淡黄色，以后逐渐加深，清亮，显黄色。若呈褐色，混浊，则可能有出血，感染，应报告医生。,T管引流的护理,
14、术后10-14天，患者无腹痛，黄疸等，可先夹管，行胆道造影了解胆道下段是否通畅，若通畅考虑拔管，拔管前在餐前饭后各夹管1小时，观察有无饱胀，腹痛，发热，黄疸等出现，1-2日后拔管，T管拔除后，局部伤口以凡士林纱布堵塞，24-48小时会自行封闭，观察伤口渗出情况，体温变化，皮肤巩膜黄染，呕吐，腹痛等情况。如造影发现结石残留，则需要保留T管6周以上，患者需要带管出院，应向患者及家属解释和示范T管的护理，并让患者及家属操作，直到掌握为止，并强调带管者要避免提举重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。拔管后定时复查，不适随诊 。,出院指导,LC患者住院时间3 d8 d，平均5 d可以痊愈出院，出院时嘱患者术后数周内避免剧烈活动，进低脂饮食，禁食刺激性食物。观察腹部体征，如有腹痛等异常情况随时复诊，注意个人卫生，保持皮肤清洁。,谢谢！,
