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1、房室传导异常 心电图分析技巧,中国医科大学第一临床学院 心电检查中心 王永权,本内容主要讨论房室传导异常心电图 的分析方法（技巧）。 实际上就是与各位讨论心脏不应期的 概念。因时间的关系，我们主要探讨房室 交界处的不应期，包括生理不应期和病理 不应期（阻滞）。,不应期的概念是临床心电图学的基石之一,是分析和诊断心律失常心电图的重要基础。 几乎所有心电图学概念、现象、法则，以及复杂心电图的诊断都与不应期相关。, . 从心脏总体来讲任何一部位心肌组织不应期延长所引起的传导障碍，称为心脏传导阻滞。 不应期正常所引起的传导 障碍，称为干扰。,（一）、房室交界区生理不应期长度 与房室传导异常,相对不应期
2、,绝对不应期,应 激 期,本图为正常状态下，房室交界区生理性绝对不应期与相对不应期长度与心电图各波段的关系及房室交界区生理性干扰现象示意图,p,p,p,房室交界区生理性不应期结束于 T 波的终末部。,房室交界区生理性干扰现象非常多见。 如各种早搏、心动过速及逸搏心律时均可见到P波落入生理性不应期内而发生干扰现象。这种干扰现象其本身是没有临床意义的。,应激期刺激,相对不应期刺激,绝对不应期刺激,不同时相刺激在房室交界区传导所产生的影响,上图：心房活动（P波）落入交界区生理性绝对不应期，使P波形成干扰性传导中断。 下图：心房活动（P波）落入交界区生理性相对不应期，使P波形成干扰性传导迟延。,短阵性
3、房性心动过速伴房室干扰现象,本图R2、R9后均有一个房性早搏，该房性P波与T波融合， 说明其落入交界性生理性相对不应期中发生严重的房室传 导迟延下传，即下传P-R间期明显延长，使QRS波群（R3、 R10）向后推移，导致R4、R11提前出现形成假性房性早搏， 实为正常窦性下传。,房性早搏伴干扰,（二）、房室交界区病理性不应期 延长（房室阻滞）时 房室传导异常现象分析的技巧,“分析技巧”：本人多年的实践体会认为，房室传导 阻滞在心电图中表现复杂，变异范围较大，特别是有 一些房室传导的特殊现象参与其中，使心电图的分析 往往无从下手。 通过“房室交界区不应期长度测定方法” 来分析房室传导特殊现象是应
4、该掌握的基本功。,1、房室阻滞时，心电图常见的 几种特殊现象和诊断难点,. 房室阻滞特殊伴随现象可见于： 隐匿传导、超常传导、空隙传导、 维金斯基现象和房室阻滞伴干扰。 . 房室阻滞有两个诊断难点： 阻滞程度和阻滞类型的确定。 特别是在伴有上述伴随现象时，会给 分析带来很多麻烦！有时甚至对诊断不了了之！,2、房室阻滞定义及房室比值形成因素： 定义. 房室阻滞是房室交界区不应期异常延长而导致脱离生理不应期的心房活动发生传导异常。,在房室传导阻滞时，房室比值的形成因素是： 绝对不应期长度小于1组P-P间期，房室比值11， 房室阻滞被掩盖。为隐匿性房室阻滞。 绝对不应期长度大于1组P-P间期，小于2
5、组P-P 间期时，形成2：1房室比值。 绝对不应期长度超过两组P-P间期，小于3组P-P 间期时，形成31房室传导比值。 房室比值越大，绝对不应期越长，阻滞程度越重。,绝对不应期长度和P-P间期长度与房室比值的关系,3、房室阻滞时交界区不应期长度的 测定方法： 由于房室阻滞时不应期异常延长(T波终末部以后),因此在一般的窦性心律时就可以测定出房室交界区不应期的长度。,绝对不应期长度(临界RP间期)测定方法是: . 未下传P波与前一个QRS波群所构成的最长R-P间期，而且其后的P-R间期一定要超过下传搏动（或心室夺获）最长的P-R间期，如果不超过，则求得的不是绝对不应期。（绝对不应期要求测到其最
6、远端）,绝对不应期长度的测定方法（1） 本图为房室传导阻滞，下传P-R间期相等。P2、P4传导中断，说明其落入房室交界区绝对不应期内。由于R1-P2和R2-P4均可代表绝对不应期长度，但根据其不应期测定规则应选择R2-P4 0.70秒，从P6的下传也可证实，R3-P6在0.75秒时，就已经脱离不应期而使P6能正常下传心室。,绝对不应期长度的测定方法（2） 本图为高度房室传导阻滞。图中R2、R3、R5、R6均在恒定的1.80秒以后出现，R-R间期相等，P-R间期不等，为交界性逸搏。R4提前出现，其前有相关的P波，P-R间期0.20秒，为心室夺获。R4P7 1.10秒为不应期长度。,4. 房室阻滞
7、时逸搏和夺获的确定,. 逸搏：由于房室传导阻滞时逸搏的QRS波群前都有P波。因此，其确定方法就不能像无房室阻滞时那样简单，具体条件是： 在长周期后出现的QRS波群； . 确定的逸搏周期即R-R间期必须绝对相等，R-R间期之差0.04秒； 尽管在逸搏周期中有心房活动的存在，但R-R间期相等，P-R间期绝对不等，说明房室无关。,. 心室夺获： QRS波群提前出现，与逸搏周期相比其提前程度要在0.08秒以上； 提前的QRS波群之前一定要有相关的P波,其P-R间期0.12秒，或大于窦性下传的P-R间期，最长下传的P-R间期可达0.80秒。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8,P9,P10,
8、P11,P12,P13,P14,R1,R2,R3,R4,R5,R6,R7,R8,1.12,0.48,1.20,0.56,0.64,0.76,1.0,1.08,1.32,1.32,1.32,1.32,1.16,1.32,1.32,本图P-R间期不等，R-R间期相等， 说明房室无关。 为交界性逸搏心律。 R6提前出现，其P-R间期0.40秒，为心室夺获。 其绝对不应期长度R4-P8 0.64秒。,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,P8,P9,P10,R1,R2,R3,R4,R5,R7,R6,0.92,1.72,1.04,1.20,0.72,1.60,1.72,0.92,1.72,1.04,
9、1.20,0.80,1.72,本图P-R间期不等，R-R间期不等。R2、4、5、6的R-R 间期相等， P-R间期不等，说明房室无关。为交界性逸搏。 R 3、7提前出现，其P-R间期恒定为0.18秒，为心室夺获。 经绝对不应期长度测定其长度为R5-P8 0.90秒。,二、通过交界区不应期长度测定 快速诊断房室传导异常现象,未通过交界区,不完全通过交界区,完全通过交界区,（一）、交界区隐匿性传导的确定,隐匿性传导可以是生理性干扰，也可以由病理性阻滞而引起。 其形成原因是：当窦性(或房性)激动到达房室交界区时恰逢该处正处于绝对不应期与相对不应期之间(临界相)，故该激动能通过一部分房室传导组织到达房
10、室结或房室束(在通过房室结时产生不应期)，但激动由于干扰或传导阻滞并未能完全通过房室传导系统而激动心室。 这种传入一部分房室传导组织而又未引起心室产生QRS波群的传导称为隐匿性房室传导。,隐匿性传导确定的关键是测定出 临界相的位置，也就是绝对不应期的 远端，称为临界RP间期。,1.连发房早揭示隐匿性传导,S：窦性心搏 A：房性早搏,本示意图说明发生房性早博及连发房性早博时构成隐匿传导的几种现象.通过示意图可见P9为房性早博落入T波降支上,该处为交界区生理性相对不应期位置,使其发生传导延迟P3和P4，P6和P7均为连发房早，P4和P7都属于脱离生理不应期的房性博动，理应正常下传，但本图显示P4下
11、传受阻，P7传导延迟，均为由前一P波发生隐匿性传导，发生不同程度干扰所致。,连发房早揭示隐匿性传导,(1)有房性P落入生理不应期中，（T波终末部之前，注意识别P-T融合）。 (2)有脱离生理不应期的房性P传导阻断或延迟，这个P波是受到前一个P波的影响下而发生传导异常。 (3)同一份心电图中必须有确凿的证据说明房室交界区无病理延长的不应期。,2. 隐匿性交界区早搏致假性房室阻滞,A,A-V,V,3. 房室阻滞引起隐匿传导： 由于房室传导阻滞导致临界相后移， 窦性冲动更容易落入临界相之中。,（1） 型房室阻滞伴隐匿传导: . 在型文氏现象中有时出现长周期后第一组下传搏动P-R间期反常延长； 在型文
12、氏现象中有时突然变成恒定2：1或3：1房室比值，伴PR间期延长。,型房室传导阻滞伴隐匿传导,（2） 型房室阻滞伴隐匿传导: . 房室比值突然成倍增加，由1：1递增 至3：1 ；2：1房室比值递增到4：1。 . 所有下传P-R间期均相等。 . 通过不应期长度测量可确定引起隐匿 传导P波的位置。,临界RP,临界RP,P1,P2,P3,P4,P7,P5,P6,P1,P2,P3,P4,P5,P6,P7,AVF,本图房室比值呈2 ：1、 3 ：1递增至4：1。 所有下传P-R间期均相等。 上条R2-P4为临界RP间期。下条P3发生隐匿传导。,本图房室比值由1：1突然递增至3：1 。 所有下传P-R间期均
13、相等。为型房室阻滞伴隐匿传导,型房室阻滞伴隐匿传导,V4,上图房室比值为恒定3：1房室比值，下传P-R间期相等。 为型房室阻滞。 下图房室比值由3：2递增至3：1，所有下传P-R间期均相等。为型房室阻滞伴隐匿传导,这份心电图是由于二度房室阻滞伴隐匿传导所导致的 假性高度阻滞。也称为企图3:2房室比值。,（二）、通过交界区不应期长度测定 确定房室阻滞伴干扰与房室分离,1.我们首先要了解房室交界区干扰带的概念 干 扰 带：两个激动从相反方向彼此对面而行，高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？ “ 两个激
14、动可能发生干扰的时间间期称为该激动的可能干扰带 。”,窦性心律和交界性心律间可形成干扰带是： （1). 由窦性起搏点下行传导到交界性 起搏点的时间。 (2). 由交界性起搏点逆行传导到窦性 起搏点的时间。,A,AV,V,A,AV,V,A,AV,V,图.A,图.B,干扰带1,图.A ：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常， 其可能干扰带呈正常宽度， 见（干扰带1）。 图.B ：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已 形成，两者在交界区发生干扰。,A,AV,V,A,AV,V,图.C,图.D,干扰带2,图.C ：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。 见（
15、干扰带2）。 图.D ：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时发生的交界性激动在交界区发生干扰。此时，看上去P-R间期大于0.12S，但实际与QRS波群并无关系。因为此P波已落入干扰带之中。这也是房室传导阻滞易发生干扰及干扰性房室脱节的原因。,当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。 此时，看上去P-R间期大于0.12S，但实际与QRS波群并无关系。因为此P波已落 入干扰带之中。,第一度房室阻滞 室性早搏 伴房室干扰,2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生此种房室分离的基础。 房室阻滞伴有干扰性房室分离在心电图中会表现 出完全性房室阻滞样改变，实质上房室阻滞并不一定 严重。,2.房室阻滞伴干扰及房室分离: 当房室阻滞时由于房室传导时间延长，使可能干扰 带显著变宽，本来能下传的窦性激动由于可能干扰带的 变宽而不能下传。 这就是房室阻滞大大增加了房室分离的机会，也是 成为产生
