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1、海南省医院护理管理规范（征求意见稿）第一部分 护理工作制度与人员岗位职责第一章 护理组织管理体系1.医院护理管理组织架构1.1.护理行政管理架构 院长 护理副院长（或主管副院长） 护理部主任 科护士长 病区护士长 组长1.2.护理技术管理架构护理部主任 护理管理委员会 护理质量管理与持续 护士培训与科研 专科护理管理 护士维权工作 安全管理改进委员会 管理委员会 委员会 委员会 委员会 2.医院护理管理体制2.1.垂直管理体制医院实行院长-护理副院长（主管副院长）-领导下的护理部主任（总护士长）负责制，下设科护士长、病区（或专科）护士长三级管理，二级医院可以护理部主任（总护士长）-病区护士长二
2、级管理。护理部主任参加医院办公会。护理部主任为直线领导，建立垂直的护理工作领导体制。在垂直管理体制中，护理队伍由护理部垂直管理，在人事部门的配合下，护理部行使对护理人员的调入、调出、晋升、提级、选拔、任免、奖惩、考核以及新上岗护士的院内分配的直接人事权，并提出意见，按有关规定办理。2.2.层级管理体制 建立护理人员的层级管理体制，是根据护理人员的不同能级（或职称），设立专科护士、责任护士、辅助护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工作任务，从而保证护理质量和安全。第二章 护理工作制度1.护理管理工作制度1.1.护理部工作制度1.1.1.根据医院的中
3、心工作、年工作计划及医院整体发展规划，制定护理工作年、月工作计划和总结，报请主管院长批准后，具体组织实施。1.1.2.依据相关法律法规，建立各项护理工作制度、工作流程、工作质量评价标准、护理技术操作常规及各级护理人员工作职责。 1.1.3.合理配置护理人力资源，遵循以人为本、能级对应、结构合理、动态调整的原则，按照护理岗位的任务，所需业务技术水平、实际护理工作量等要素科学配置护士。1.1.4.定期深入临床，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用，组织护士长查房，对护士长的管理质量进行督导和定期评价。1.1.5.落实全院护理人员的培训计划，开展训练和考核。加强护理工作的技术管理，开展科
4、研活动，不断提高护理技术水平。1.1.6.定期对护理管理、消毒隔离、服务品质、护理文书等护理质量进行检查，了解和参与各科开展的新业务、新技术及危重病人的抢救。1.1.7.统计护理工作量、压疮、一级护理天数、护理人力出勤率等护理工作动态报表，制订季工作重点及小结，并向主管院长报告。1.1.8.关心护士的工作及生活，严格执行劳动合同法、妇女权益法，创造良好的工作氛围和环境，充分调动广大护士的积极性。1.1.9.配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。1.2.护理质量管理制度1.2.1.护理部成立护理质量管理委员会（或小组），下设各个专业委员会（或小组），负责全院护理质量管理工作。由护理部副主任
5、（或副总长）具体负责。1.2.2.护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案。1.2.3.护理质量管理委员会组织各级质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。1.2.4.护理部每季度召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。1.2.5.建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。1.3.护理会议制度1.3.1.护理部例会：每周一次，护理部全体人员参加，主要汇报和总结上周工作情况，布置本周工作任务和传达医院会议或工作要求。1.3.2.科护士长会：每周一次，护理部
6、主任主持，护理干事、科护士长参加。主要研讨护理工作计划和有关护理工作的决策；干事、科护士长汇报护理工作开展情况和存在问题以及解决问题的措施或建议；对存在较为严重的护理质量事件进行通报和讨论处理结果。护理部主任布置近期工作安排并提出具体要求。1.3.3.护士长例会：1.3.3.1.全院护士长例会：每季度一次，由护理部主任主持，全体护士长和护理小组长参加。 主要总结护理工作完成情况，传达上级指示，布置下一步工作任务；分析讲评护理质量、护理缺陷；交流护理管理信息等。1.3.3.2.科护士长例会：每月一次，由科护士长主持，本科护士长参加。总结每月护理工作和布置本科月工作；传达上级会议精神和指示；分析本
7、科护理质量和护理缺陷及急需解决的问题；汇报专科护理工作情况。1.3.4.全院护士大会：护理部根据工作情况，每年组织安排1-2次大会。如5.12护士节庆祝大会或年终总结表彰和布置明年护理工作大会。1.3.5.病区护理例会：由病区护士长主持，全体护士参加。传达护理部或科部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。1.3.6.公休座谈会：每月1-2次，由病区护士长主持，组织本病区住院病人参加。主要征求病人的意见，了解护理服务情况和对护理的满意程度，解决病人存在问题，掌握病人有何需求。1.3.7.临床教学组长例会：每季度一次，由护理部负责临床教学
8、的人员主持，全体临床教学组长参加。汇报带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在问题；分析讲评临床带教质量；传达上级指示等。1.4.护理工作请示报告制度凡是下列情况，必须及时向护理部、有关部门或院领导请示报告：1.4.1.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报的传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员抢救病人时。1.4.2.首次开展护理新技术、新项目；创新护理用具首次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。1.4.3.知名人士、保健对象、外籍人士的抢救。1.4.4.收治有自杀倾向及涉及法律、政治问题的病人。1.4.5.发生医疗纠纷、护理意外事件、护理缺
9、陷、事故、输液输血反应、院内发生压疮、爆发院内感染以及其他潜在的影响病人安全的问题。1.4.6.贵重器材或毒、麻、精神药品损坏、丢失，以及发现成批药品、医疗用品质量问题等。1.4.7.护士因公出差、院外进修、学习、科室接受非常规来院参观的护理人员等。1.4.8.护士发生职业暴露或其他护理工作方面的重大问题。1.4.9.对护理人员进行奖惩。1.5.护士长午夜、节假日巡查制度1.5.1.执行护士长夜查房制度，夜间总巡护士长实行12小时在岗制（18：00-08：00），不分节假日，由护理部统一安排。1.5.2.加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度 , 保证护理安全。1.5.3.加强重点科室如急诊科
10、、手术室等高风险科室的检查。1.5.4.检查护士在岗情况 ,急诊、危重、大手术病人的病情观察、治疗处理、护理措施的落实情况，给予必要的协调与技术指导。1.5.5.检查各病区管理以及治疗室、换药室、办公室清洁卫生情况及夜间陪人陪住情况。1.5.6.遇到突发公共卫生事件及某些特殊情况时，进行组织、协调、处理，启动紧急状态下护理人力资源调配方案。1.6.护理人员请假制度1.6.1.病假需凭本院 诊断证明 。1.6.2.护士长请事假应由本人提出书面申请 ,1 天内由科护士长批准 ; 超过 1 天由护理部主任批准 ; 科护士长休假或外出须向护理部请假 .1.6.3.护士请假 ,3天内(含3天)由所在科室
11、护士长审批,超过三天由科护长审批.1.6.4.免夜班,需有有相关证明,一般不超过一个月.1.6.5.因疾病等原因不能上夜班者 , 须于接班之前 2 小时交假条 , 以免影响工作和人员安排。1.6.6.上班时间离岗要请假 , 一般不超过 30 分钟 , 超过者按半天事假计算。1.7.护理科研管理制度1.7.1.护理部应建立护理科研管理组织体系及相关制度，并妥善保存护理科研管理工作原始档案资料。1.7.2.设立护士教育与科研委员会，负责制订护理科研计划，审查护理科研题目及设计、鉴定护理科研成果，并推广使用。组织护理学术交流，介绍国内外先进的护理科研信息。1.7.3.护理科研计划与科研项目申请书须呈
12、报护理部审批并登记。1.7.4.凡受到奖励的护理科研成果须填写护理科技成果登记表上报护理部，并记人个人技术档案内。1.7.5.凡属科研资料，包括论文、录像、录音、幻灯、照片等，均应分类妥善保管。护理人员参加会议、获奖、成果等证书及科研成果资料要复印1份上交护理部保管。1.7.6.每项重大的科研成果均应有上级有关部门的鉴定和批准后方可推广。1.7.7.护理人员发表科技论文须经科室、护理部两级审批，在领取由护理部或科教科发出的论文介绍信后，方可投稿。1.7.8.定期召开护士教育与科研委员会会议进行小结，总结成功经验，建立相关制度、规范相关标准。1.7.9.科研经费的申请：由项目申请人提交项目标书(
13、申请书)，交护士教育与科研委员会评审，再交护理部主任批准，最后提交医院科研处，并做好科研经费使用计戈。1.7.10.护理论文完成要求：护师以上人员每年完成学术论文一篇以上，各科室每年要有一定数量的护理论文在专业期刊上发表。1.8.护理新技术新业务准入制度1.8.1.护理新技术的开展、新技术的应用之前，应报医院伦理管理委员会批准，并经专科护理管理委员会鉴定准入。1.8.2.在开展护理新技术、新业务时，专科应制订完善的操作规程及护理常规，操作规程及常规应依据有效的操作规程及常规为基础。1.8.3.将护理新技术、新业务的操作规程及护理常规以书面形式报护理部及相关领导审批，同时制订相关培训内容、方式及
14、效果，有完整的培训记录。1.8.4.做好新业务、新技术应用效果评价，效果评价中应有科学数据作为支持依据。1.8.5.应对护士作相关的培训，培训后由科室考核小组进行考核，并有培训、考核的记录。建立新业务、新技术资料情报档案。1.9.护理制度、操作常规变更批准制度1.9.1.护理制度、操作常规变更立足于确保病人生命安全，实事求是，提高工作效率和工作质量。1.9.2.由护理质量管理委员会负责。如有变更需求，科室向该委员会提出申请，待委员会批准后，再做出变更。1.9.3.变更程序：1.9.3.1.对现有护理制度、操作常规的自我完善和补充。1.9.3.2.对新出现的工作，需要制定新的护理制度或操作常规。1.9.3.3.将修改的或新制定的护理制度、操作常规提交护理质量管理委员会讨论，提出意见或建议，进一步完善。1.9.3.4.护理制度、操作常规变更后或新制定的，应设置3-6 月试行期，经过可行性再评价后方可正式列入实施。1.9.3.5.护理制度、操作常规变更与新定后，文件上均标有本制度执行起止时间及批准人。1.9.4.变更后的护理制度、操作常规及时通知全院护士，认真组织培训与学习并贯彻执行。1.9.5.重大护理制度、操作常规变更要与医疗管理职能部门做好协调，保持医疗护理一致性，并向全院通报。1.10.护理文书书写基本规范与质量监管制度
