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1、奥美拉唑预防性应用不合理处方2例分析质子泵抑制剂（PPI）是一类抑制胃酸分泌的药物，国内批准上市的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。预防性应用质子泵抑制剂主要是为了预防急性胃黏膜病变和应激性溃疡的发生，随着PPI的长期、大量应用，许多与之相关的不良事件也逐渐凸显出来。研究发现，长期或高剂量使用PPI会影响钙的吸收，从而可引起患者尤其是老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折风险；长期使用PPI可能导致低镁血症的风险；应用PPI所致的医源性低胃酸症会增加患者对肠道细菌的易感性；可增加医院获得性肺炎的发生率；会减少维生素C、维生素B12和食物中铁的吸收；会影响钙的吸收而可能增
2、加骨折风险；院内艰难梭菌感染风险与PPI剂量呈正相关；艰难梭菌感染患者在抗感染治疗期间服用PPI，艰难梭菌再感染风险显著升高。另外，已有相关临床证据显示，合用某些质子泵抑制剂会降低氯吡格雷的疗效，增加血栓不良事件，其中奥美拉唑对氯吡格雷的抑制作用最为明显。 综上可见，PPI是一把双刃剑，用好能治病，用不好则致病。因此，应严格掌握PPI的适应证，合理应用。鼻骨骨折复位术患者应用奥美拉唑例1 患者，男，44岁。因“外伤后鼻部肿痛1 h”就诊。平素身体健康。鼻骨螺旋CT：鼻骨骨折。诊断：鼻骨骨折。在局部麻醉下行鼻骨骨折复位术。术后应用奥美拉唑。处方：5%葡萄糖注射液100 mL+注射用奥美拉唑40
3、mg，1次/d，静脉滴注。分析 对于手术中伴有1种或1种以上高危因素者，可考虑PPI预防治疗。下列情况列为应激性溃疡的高危人群：高龄（年龄65岁）；严重创伤（颅脑外伤评分3 d；重度黄疸；合并凝血功能障碍（血小板1.5）；脏器移植术后；长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；1年内有溃疡病史。应激性溃疡重在预防，但并非所有手术都需要应用PPI来预防，其预防仅适用于高危人群。对于手术创伤小、手术时间短、没有基础疾病的患者以及术后发生应激性溃疡概率小的围手术期患者不必常规预防性使用PPI。一般手术如胫腓骨骨折切开复位内固定术等骨科手术、甲状腺手术术后，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂（胸腹部复杂、
4、困难的大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外）。围手术期预防性使用PPI时应对患者进行评估，掌握应激性溃疡的预防指征。建议 本患者不宜应用奥美拉唑。奥美拉唑与氯吡格雷联用例2 患者，男，80岁，因“左侧肢体无力10d”入院。平素身体健康。头颅螺旋CT：右侧基底节区脑梗死。诊断：右侧基底节区脑梗死。处方：硫酸氢氯吡格雷片75 mg，1次/d，口服；阿司匹林肠溶片100mg，1次/d，口服；奥美拉唑肠溶胶囊40 mg，1次/d，口服。分析 氯吡格雷联合阿司匹林能有效提高急性脑梗死患者的治疗效果，抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，减轻机体炎性反应。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家
5、共识（2012版）认为，老年患者是抗血小板药物消化道损伤的高危人群，年龄越高，危险越大。PPI能明显降低服用氯吡格雷患者所致消化道损伤的发生率。氯吡格雷本身并不具有抗血小板活性，而是在肝脏内通过GYP450酶系的催化作用，氧化水解成活性代谢产物，产生抗血小板作用。而PPI在肝脏中的氧化代谢也是由GYP450酶系催化完成。由于二者代谢都通过GYP450酶，理论上同时使用氯吡格雷和PPI会产生竞争性抑制。有研究表明，不同PPI对氯吡格雷作用的抑制强度不同，奥美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑。一些新的研究将联合使用氯吡格雷和奥美拉唑与仅使用氯吡格雷的患者进行比较，结果表明，与氯吡格雷单药治疗组的患者相比，接受氯毗格雷和奥美拉唑联合治疗的患者，活性代谢产物水平大约降低45%。抗血小板治疗中国专家共识（2013版）认为：胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用PPI或H2受体拮抗剂。应该尽量选择与氯吡格雷相互作用少的PPI如泮托拉唑，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑。本例为老年脑梗死患者，有应用氯吡格雷的指征，可应用PPI预防消化道损伤，但奥美拉唑会降低氯吡格雷的疗效，从而使患者的血栓不良事件增加，故不宜选择奥美拉唑。建议 使用泮托拉唑代替奥美拉唑。
