关节炎诊断思路PPT

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1、关节炎的诊断思路,关节炎的定义,因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,主要表现为关节红肿热痛和 功能障碍,滑膜,关节软骨,纤维关节囊,韧带,滑液,软骨下骨,病例1介绍,患者,男, 53岁,主因关节痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出现双踝和膝活动时隐痛,怕冷,下肢无力。近4年腰困痛,无晨僵及夜间痛,活动后不能减轻,渐驼背,四肢无力,近3个月持续腰背痛,不能翻身下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛,无肿胀和压痛,双肋缘、颈部和锁骨痛,近20天,轻微活动即全身痛, 四肢无力,卧床不起,为诊治入院 病程中纳差,明显消瘦, 体重下降近10kg, 身高下降17cm,

2、病例1介绍,查体:右甲状腺度大,可扪及包块, 胸廓两侧内陷,胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背,棘突压痛, 双髋外展和外旋受限,骨盆挤压痛,关节无红肿压痛,四肢肌力3级。四肢肌肉中度萎缩,双侧肱二、三头肌腱反射和膝腱 反射减弱,病例1介绍,化验:血尿常规、血钾、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、肿瘤标记物和B27均阴性 血尿酸565umol/l(446.2) 肌电图正常 用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和英太青治疗2个月,腰背痛和关节痛无缓解,病例1介绍,骨盆X线: 骶髂关节模糊不清,局部囊样变,病例1的诊断是什么?,关节痛,腰背痛,男性,强直性脊柱炎,柳氮,MTX

3、无效,不好 解释,考虑,关节痛,血尿酸增高,中年男性,痛风 关节炎,不好 解释,考虑,驼背,骶髂模糊,B27(-),肌无力(肌力3级),多关节受累,？,非炎性腰痛,渐驼背,英太青无效,非发作性,MTPJ1无受累,病例1的诊断是什么?,不能一元化解释,并非关节炎,寻找更多证据,关节痛,无肿胀和压痛,病例1的补充材料,化验:血钙 3.62mmol/l, 磷 0.55mmol/l,碱性磷酸酶 1476.8u/l,尿磷 3.36mmol, 促甲状旁腺素 2500pg/ml 甲状腺B超和CT:甲状腺后上区见约3.03.7cm 类圆形不均密度减低区,右侧甲 状腺区占位性病变 骶髂CT: 广泛骨质疏松, 间

4、 隙正常,关节面光滑,病例1诊断思路,关节疼痛,无肿胀和压痛和活动受限,明显骨质疏松,血钙高,血磷低 碱性磷酸酶增高,并非关节炎,代谢性骨病,甲状腺大,有包块,影像学和手术证实,促甲旁素高,甲状旁腺腺瘤 原发甲旁亢 代谢性骨病,关节炎鉴别诊断首先应遵从的原则,区分关节痛和关节炎 关节炎的ACR定义:有关节肿胀或积液,并有下列4项症状中的2项 关节活动受限 关节活动时疼痛 关节压痛 局部皮温升高,鉴定出关节痛后的考虑,关节痛不伴压痛点+无肿胀、皮温高及活动受限,代谢性骨病,神经痛,病毒性关节痛,抑郁症,软组织异常,骨质增生,鉴定出关节痛后的考虑,关节痛伴压痛点+无肿胀、皮温高及活动受限,纤维肌痛

5、综合征,肌腱炎,滑囊炎,关节炎,急性还是慢性 机械性？炎症性？ 滑液白细胞计数 单关节炎？多关节炎？ 有无系统症状,病例2介绍,男性,43岁, 发作性关节红肿热痛8年就诊。8年前起天冷时出现关节或关节周围红肿痛,持续数小时到几天,游走性,大小关节均受累,以手指小关节、腕、肩和膝多见, 多单个发作,起初3-4次/年,频率渐增,现20-30次/年,且肿痛剧烈。服“萘普生”或天气好后症状可完全消失,间歇期关节活动正常。 多次查血尿酸、血糖、血脂和抗 “O”正常, RF(-) 、APF(-)、AKA(-)、ANA(-), 发作时血沉和CRP稍高,免疫球蛋白正常,双手和骶髂关节X线均正常,病例2关节炎发

6、作时情况,右手中指近端指间关节红肿压痛,左膝内侧红肿压痛,病例2的影像学改变,骶髂关节X线片正常,右足正位X线片正常,病例2的诊断是什么？,中年男性, 发作性关节红肿热痛,未累及第一跖趾关节,痛风关节炎？,多次血尿酸正常,？,X线骨质无穿凿样破坏,病例2的诊断思路,发作性关节红肿热痛,痛风关节炎,假性痛风,复发性风湿症,多次血尿酸正常,无夜间发作,无高嘌呤饮食,未累及 MTP1,滑液中晶体 检查确诊,年龄较轻,X线无软骨钙化,血脂正常,病例2的诊断思路 -进一步检查滑液中晶体,痛风(尿酸盐),假性痛风(焦磷酸钙),普通光镜下,偏振光下游离晶体,偏振光下吞噬晶体,普通光镜下呈棒状或菱形,比尿酸钠

7、短,普通光镜加偏振镜片,6个月以上的短时、突发复发性关节炎(常单关节)或关节附近软组织炎症病史 医生至少观察到1次发作 不同发作期间至少有3处受累 X线片无关节面侵蚀 排除其它关节炎包括晶体性关节炎、反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等,病例2的诊断思路,符合复发性风湿症,1992年Pierre-Andre Guerne诊断标准,确诊,急性外周单关节炎的鉴别诊断,晶体性关节炎(痛风,假性痛风) 复发性风湿症,创伤性关节炎 感染性关节炎 反应性关节炎 莱姆病关节炎 膝骨关节炎并发急性滑膜炎, 五大主要原因,还需考虑,急性外周单关节炎的鉴别诊断 -创伤性关节炎,有外伤史 有关节内结构(如半月板)及关节囊破

8、裂,邻近骨断裂或关节内积血 右下图:左踝胫腓骨远 端陈旧性骨折,继发 骨关节炎,急性外周单关节炎的鉴别诊断 -感染性关节炎,损伤或穿刺史,抵抗力差儿童或老年人或用免疫抑制药者 大关节(髋,膝等)最常受累 局部红肿热痛及功能障碍,伴全身症状 X线:迅速发生(以天计)近关节骨质侵蚀,软骨破坏,关节间隙变窄,骨坏死,脱位或半脱位,病例3介绍,患者,男, 27岁,因关节肿痛和发热2个月入院。患者饮食欠洁净后出现发热、下腹痛和腹泻, 脓血黏液便,伴里急后重, 按“痢疾”用抗生素治疗半个月,腹痛腹泻消失 腹泻后28天出现腰骶痛,并相继出现下背、左肘、左肩、右膝及右足跟痛,其中肘和右膝肿胀。入院前2周有一过

9、性尿频和尿急。发病来伴低热,入院前1周一过性双眼发红、流泪及分泌物增多,病例3介绍,查体:体温37.5,左肘和右膝肿胀压痛,右膝温度较高,浮髌试验阳性,左第3-5和右第2足趾为“腊肠”样改变,病例3介绍,化验:WBC11.6109/L,中性0.90, ESR108mm/h, CRP8.6mg/L,球蛋白26.5。右膝滑液黄色,混浊,李凡他试验阳性,白细胞28109/L ,中性80,普通培养无菌生长。尿便常规、肝肾功、大便培养、RF、PPD、腰椎、双骶髂及髋关节X线无异常,病例3诊断思路,血象白细胞及中性高,发热,有胃肠道和泌尿道症状,多关节炎,滑液白细胞和中性高,血沉增快,败血症性关节炎,不能

10、 解释,足跟痛 腰骶痛 腊肠趾 滑液培养无菌 关节X线无异常,病例3诊断思路和治疗,青年男性,急性发作,发病前有菌痢史,肠道感染后三联症(关节炎、眼炎和尿道炎),少关节非对称性关节炎(左肘、左肩和右膝),白细胞数及中性高,血沉增快,滑液培养阴性,赖特综合征 (反应性关节炎) 非甾类抗炎药+ 关节抽液注射激素+ 柳氮磺吡啶,腊肠趾,足跟痛,急性寡或多关节炎的鉴别,无系统表现者 幼年类风湿 关节积血 类风湿关节炎 莱姆病关节炎 其他血清阴性脊柱关节病 神经病变性关节病（糖尿病charcot关节） 病毒性关节炎 有系统表现者 急性风湿热 自身免疫性疾病 急性白血病 结节病,败血症关节炎 反应性关节炎

11、（赖特综合征）,其他脊柱关节病的诊断,炎性腰背痛、下肢非对称性大关节炎和(或)肌腱端炎,炎性肠病,银屑病,骶髂关节X片双侧II或单侧III级,有,无,肠病性关节炎,强直性脊柱炎,银屑病关节炎,有,无,有,未分化脊柱关节病,无,反应性关节炎,发病前肠道或泌尿道感染史,急性寡或多关节炎的鉴别 -急性风湿热,关节受累表现:大关节受累为主,多呈对称性多关节红肿热痛及功能障碍,游走性,不遗留关节畸形及骨质破坏 心脏炎,舞蹈症,环形红斑,皮下小结 发热(38),白细胞高,血沉和CRP高,心电图PR间期延长 抗“O”高,急性寡或多关节炎的鉴别 -急性白血病,以儿童急淋白血病多见 四肢骨关节游走性痛,可肿痛

12、最常侵犯膝,其次肩、踝和腕 非甾类抗炎药无效,化疗有效,急性寡或多关节炎的鉴别 -病毒性关节炎,由病毒感染引起的非特异性关节炎 病毒:细小,风疹,乙型肝炎,腮腺炎和艾滋病 特点:起病急,病程短(持续6周),较少复发,发生在病毒感染前驱期或初始阶段,常伴皮疹及较少引起关节破坏,病例4介绍,患者,男性,40岁。多关节肿痛24年,间断腰痛11年,加重1年于2000年11月入院。1976年先后右肘、右膝、双腕、右踝、远端及近端指间关节肿痛和双髋痛,多持续数十天,反复发作,晨僵2h以上,渐出现双手畸变和活动受限。1989年间断腰痛,晨起久坐后明显,渐出现腰活动受限。 。先后诊为“RA”和“AS”,用“青

13、霉素、阿司匹林和中药”等治疗,症状无改善, 入院前2个月始有间断发热,体温最高38.9,并有关节症状和腰痛加重,病例4介绍,查体:脊柱侧弯,沿各椎体棘突均压痛,弯腰受限。双髋、双骶髂、双腕、右肩、双手DIPJ、PIPJ、右膝、右踝、及右足PIPJ2压痛,其中DIPJ、PIPJ、右膝及右足PIPJ2肿胀,活动受限,右膝浮髌阳性,双“4”字试验阳性 辅助检查:ESR100mm/h,C-反应蛋白8.9mg/L, RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性,病例4介绍,X线:双侧骶髂关节破坏,双髋狭窄,脊柱轻侧弯,椎小关节模糊,双手小关节和腕畸形变,有半脱位和骨破坏,病例4诊断分析,全身大小多关

14、节炎 晨僵2h以上 双手骨破坏和畸变 ESR和CRP明显增高,腰痛,晨起久坐后明显,双骶髂关节破坏,椎小关节模糊,类风湿关节炎,强直性脊柱炎,类风湿合并强脊炎,？,病例4诊断分析,RF,AKA,CCP,APF和HLA-B27阴性,指关节铅笔帽样(基底增宽和远端骨溶解）,？,病例4补充介绍,1999年12月关节症状加重后,出现四肢散在鳞屑样皮疹,渐发展至头皮、面部和胸腹部 查体:除以上皮疹外,指甲粗糙,无光泽,有点状凹陷及纵嵴,银屑病关节炎,慢性多关节炎的鉴别,慢性痛风性关节炎 全身型骨关节炎 炎性肠病性关节炎 弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮 结节病 系统性硬化症 结节性多动脉炎 白塞病,类风

15、湿关节炎(含幼年) 银屑病关节炎 原发性淀粉样关节病,还需考虑,病例5介绍,患者,女性,67岁,主因左膝关节疼痛2年就诊。上下楼疼痛明显,伴晨僵30分钟。平时怕凉怕冷,弯腰时间长时有腰痛。 查体:双中指远端指间变形,个别近端指间关节向尺侧偏移,双膝关节有骨摩擦感,左侧明显,关节局部有压痛,屈伸受限,病例5介绍,化验:RF32U/L,ESR23,CCP、AKA、CRP、免疫球蛋白血尿常规均正常 X 线片:双膝内侧间隙比较狭窄,有增生 骨密度:腰椎T-score:-3.4,股骨头T-score:-1.7,病例5的诊断思维,关节疼痛,双手畸形变,RF32U/L,ESR23mm/h,类风湿关节炎,？,进一步分析,病例5的诊断思维 -手关节畸形鉴定,尺侧偏移,天鹅颈样畸形,纽孔花样畸形和锤状指,蛇形指:DIPJ增生及侧向半脱位,方形手:第一腕掌基底部增生,RA晚期,OA晚期,银屑病关节炎,还见于,多中心网状组织增生症,病例5的诊断思维延伸 -关节肿大性质鉴定重要,骨性肿大,软组织肿大,RA早中期,OA早中期,病例5的诊断思维,RF32U/L,RF滴度轻度增高,正常人1-4%弱阳性,随年龄增长阳性率增高 病毒:艾滋病,流感,肝炎,传染性单核细胞增多症,预防接种后,巨细胞和风疹病毒 寄生虫:锥虫病,疟疾,