骨科术后快速康复培训课件

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1、骨科术后快速康复（ERAS）,深圳市人民医院手显微血管外科 庄永青,内容,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提

2、出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视 微创理念,ERAS能为骨科术后患者带来什么？,丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究,研究医院： 丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：,J Am Geria

3、tr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,535例因髋部骨折入院患者,ERAS组 （n=357）,对照组 （n=178）,评价 术后并发症 LOS 12月后死亡率,ERAS减少患者术后并发症,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。,事件发生率（%）,对照组 ERAS组,并发症发生率（%）,P=0.002,ERAS缩短患者住院时间,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,髋部骨折患者行ERAS ，

4、住院时间（LOS）显著缩短,P0.001,ERAS减少患者死亡,J Am Geriatr Soc. 2008 Oct;56(10):1831-8.,骨折后时间 （天）,社区居民：,总体人群：,患者生存率,患者生存率,23% 29%,12% 23%,P=0.2,P=0.02,参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）,丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做了研究,Injury. 2006 Dec;37 Suppl 5:S31-5.,研究医院： 丹麦维尼欧医院 入选患者 307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中初次一期全髋关 节置换术及初次全膝关节置换术共243例。

5、 研究方案： 医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。,ANORAK-HH研究,93%接受ERAS的患者5天内即可出院,Acta Orthop. 2008 Apr;79(2):168-73,膝、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况,骨科术后行ERAS，患者再入院风险低,JAMA. 2011;305(15):1560-1567 Injury, Int. J. Care Injured (2006) 37S, S31S35,美国PeterCram等研究1,丹麦ANORAK-HH研究2,骨科患者再入院风险（常规

6、治疗 vs ERAS）,目录,ERAS理念的起源、含义 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年， 大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI） 专门发布快速康复方案实施指南 来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,

7、ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 告知患者预设的出院标准 告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERA

8、S术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药

9、物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 I类切口手术患者预防使用抗菌药物比

10、例不超过30% 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,常见手术预防用抗菌药物表,手术名称 抗菌药物选择 颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）手术 第一代头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术 第一代头孢菌素 周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素 腹外疝手术 第一代头孢菌素 胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素 阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲唑 肝胆系统手术 第二代头孢菌素

11、，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦 胸外科手术(食管、肺) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星,手术名称 抗菌药物选择,一般骨科手术 第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术 (骨折内固定术、脊柱融合术、 第一、二代头孢菌素，头孢曲松 关节置换术) 妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或 头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）,备注,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头

12、孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后

13、镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防性镇痛的理论依据,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,慢性疼痛,术前疼痛,手术刺激,术后疼痛,无痛,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛,中华骨科杂志20

14、08年1月第28卷第1期,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,研究发现：髋关节置换术中体温提高0.5，失血量显著减少,Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究， 通过将术中体温提高0.5，

15、结果发现术中失血量显著减少。,Anesth Analg 2000;91:978 84,患者术中失血量（ml）对照,手术径路和切口,建议： 腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。,ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。 局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不