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1、XXXXXXX医院“质量万里行”活动创建工作汇报 -XXXXXXXXXXXX医院 院长、党委书记 XXX尊敬的各位“质量万里行”活动督导组专家：大家好！在连续开展两年的“质量万里行”活动创建过程中，医院深入发动，广泛宣传，统一部署、有序推进“医疗质量万里行”活动的组织、检查和督促工作。在医疗质量管理工作上做了大量基础性工作，同时也存在一些薄弱环节。在热切的企盼中，终于等到了各位领导、专家的到来，你们的督查指导工作，是对医院医疗质量工作的一次检阅，也希望通过你们严谨的检查指导，提出宝贵的意见，为我院下一步加强医院管理、推进医疗质量持续改进指明方向。 2010年我院重点完善医疗核心制度，加强医疗安
2、全管理，强化服务意识，优化服务流程，深化民主办院，推进院务公开，落实患者安全目标，积极开展临床路径管理工作，加强药事管理，改进护理服务质量，保障生产安全。以医疗质量万里行”活动创建为契机，在全院职工中牢固树立质量意识，纠正重数量、轻质量，重业务、轻安全，重技术、轻服务的错误认识。建立以病人安全为核心，医疗质量持续改进的长效机制。切实按照卫生部、卫生厅的要求，落实到位并持之以恒。以此次督查为动力，虚心学习兄弟医院先进经验，开拓新思路，探索新方法，研究新举措，不断提高医疗质量和服务水平，为人民的卫生事业做出更大贡献。一、全面梳理和重点整治相结合，医疗安全增固增强坚持“安全第一、预防为主、综合治理”
3、的方针，全面梳理和排查医院临床科室、辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量安全隐患，查找管理漏洞、薄弱环节，杜绝违法违规执业行为和非法行医，杜绝虚假广告。对重点部门、重点区域、重点环节、重点人员和重点时段加大管理、检查力度，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝重大医疗过失行为。(一)加强临床科室中的急诊科、重症医学科管理一是医院完善急诊医疗区与支持区设置，合理布局，缩短急诊检查和抢救距离半径，将CT、MRI等检查设备由原内科楼搬至门诊楼一楼，在急诊科统一平面的附近设置综合的医学影像科。二是医院在门诊大厅明显的位置建立预检分诊室，严格遵照分诊程序及分诊原则，按病人的疾病危险程度进行分诊，对可能危及生
4、命安全的患者立即实施抢救。医院同时规范“急诊绿色通道”建设与管理，增加心血管介入诊疗“绿色通道”， 完善紧急救治流程，确保急重症患者能够得到及时有效救治。三是加强人员与设备的配备与培训，医院为急诊科配备了新的急诊血流灌注机、除颤器、心脏按压机等，同时加强设备使用培训，在急诊科主任护士长带领下，按照新心肺复苏技术操作考核评价标准采取医护交叉培训考核，逐一达标过关。医院重新规划了重症医学科病区布局，设置中央监护站，建立医务人员流动、患者流动及感染物流动的医疗流向，设置不同的进出通道；科室设置五个独立监护病房，其中一个负压隔离病房，满足了传染性隔离病人的救治，这点在今年的麻疹患者救治时起到了重要作用
5、；医院同时为科室配备血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，规范培训与监管，明确重症医学科收治与转出范围。（二）规范辅助科室管理，突出重点监测一是继续执行辅助科室24小时值班制度，建立二线的备班替代和保障机制，确保为急诊提供及时有效的服务。二是加强辅助科室安全管理，建立安全预警机制及防范预案，为门诊治疗室、影像科、功能检查科及腔镜室配备必备急救设备及药品。三是加强重点科室的监管。实验室建立了生物安全管理制度、维持风险评估和风险控制程序，持续进行风险评估和实施控制措施，风险评估报告得到生物安全委员会的批准。人员实行考核上岗制度，人员配备齐全，建立档案管理系统，开展内部培训，建立健康档案，根据生
6、物安全需要配备生物安全设备（包括专业排风设备）和防火设备并配备个人防护装备和用品，有适量的储备。检验科房屋设计合理，有专门的通行楼道，功能明确，区域划分严格，污染区、半污染区、清洁区分明，空间足以满足工作需要和质量保证的需要，按要求分别配备专用收集容器和检验标本组织处理仪器。输血科完全按照医疗机构临床实验室管理办法及临床实验室安全准则WSIT251-2005相关规定配备人员，建立24小时值班值班制，场所布局符合国家相关标准，配备与输血功能和业务相适应的所有设备，包括：离心机、储血冰箱、标本冰箱、融浆机、血小板震荡仪等，有完整的临床输血全过程的质量体系文件，成立了输血管理委员会，制定各种工作制度
7、，相关工作一直持续开展，多年来一直按要求由哈尔滨市中心血站提供血液，无任何非法采血现象，与临床密切沟通，严格把关输血适应症、输血申请单、输血前的相关检查和各种记录等。主动填写输血反应报告单留档备案。（三）完善后勤保障管理，确保生产安全一是医院成立了消防安全应急预备队，经过专业人员指导和训练，使之成为控制消防灭火初级火灾的有效生力军,同时适时开展消防演练，检验义务消防应急预备队实战能力；二是加大安全检查力度，全年共组织综合大检查4次，季度性专项检查4次，月例行检查12次，抽查16次。查出各种安全隐患5起，当即整改5起。全年查收违规电器300台；三是把安全宣教工作放在首位，全年共组织院医务人员集体
8、学习安全生产法律法规、安全常识六次，进行安全技能考核四次。针对新毕业分配到我院的大学生110余人，在其岗前培训中重点进行了安全防火知识专项培训和考核。从而大大提高了我院全员安全生产意识和自护自救能力；四是我们将安全指标纳入院科两级考核，安全生产指标是科主任、护士长主要考核指标之一；五是加大资金投入，保障安全。我院投入了20余万资金用于改善医院的火灾报警系统和安全监控系统；投入29余万元彻底完成供电系统的改造；还将投入500万元新建锅炉房及锅炉设备；六是实行两级消防安全预案管理，每月分别在院科两级开展自查、安全学习、培训；七是重点开展灭火实战、人员应急疏散演练。增强了全院医护人员的消防技能和逃生
9、技能，提高了应对突发事件的能力；八是实行科室安全月汇报制度，使院安全管理部门能及时准确了解掌握各科室安全现状，及时解决存在的安全隐患问题；九是对供电设备设施进行了彻底更新，是省内三甲医院中比较规范标准的变电压送电系统，极大的保障了医疗安全。二、内涵建设与优化服务相结合，医疗质量提档升级医疗质量是医院的发展核心与保障生命线，做到医疗质量的持续改进我们就要做到，加强医疗质量管理核心制度的落实；加强基础医疗质量的提高；改善就医环境，优化就医流程；加强医患沟通，构建和谐医患关系；加强医疗安全管理，完善纠纷调处机制；加强护理管理，提升护理服务；加强院感管理，确保安全有效；加强合理用药，严格控制药品比例。
10、（一）完善医政管理，突出工作重点1、加强手术安全管理医院建立手术分级管理制度，制定手术分级目录，根据风险性和难易程度不同，与临床科室多次沟通审查，医院手术分为四级，共计七大类，3421种。建立手术医师管理档案，完成154人手术资格的申请、审核与准入。为确保围手术期安全，制定围手术期管理制度及工作流程，保证择期手术各项术前检查及评估工作完成后，方可下达遗嘱；制定手术安全核查制度，实施“三步安全核查”，明确患者身份、手术部位和方式等内容；制定手术风险评估制度，依照手术风险分级标准（NNIS）评估手术类型与切口清洁度、麻醉分级和手术时间等内容；制定手术部位标识制度及腕带标识制度，确保患者身份及手术部
11、位的准确。2、加强临床“危急值”管理医务科制定了“危急值”报告制度，同时制定危机值报告登记表与危机值接报登记表，检验科开展了检验人员的培训，当“危急值”被有效识别和确认后，工作人员已最快捷有效的方式通知临床医生并记录，记录内容包括日期、时间、患者姓名、病历号、危急结果、接到通知人员姓名、电话、和报告者。随后向检验申请者发放最终报告。医务科对“危急值”报告制度有效性定期进行了评估，评估内容包括检验人员对“危急值”的知晓度、危急结果的报告率及有效报告率、临床医生接到危急值报告所采取的措施以及诊治情况。3、开展临床路径管理工作试点，积极开展单病种质量与费用控制医院制定了黑龙江省农垦总局总医院临床路径
12、管理工作试点实施方案，在妇产科、心血管科、胸外科等3个科室开展了21种疾病的临床路径管理工作试点，纳入路径的病历214份，其中变异的25份，完成路径的189份，临床路径管理工作试点的实施接受了医院等级评审专家的检查，受到了评审专家的肯定。医院制定了黑龙江省农垦总局总医院单病种质量与费用控制实施方案，实施了急性心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、肺炎、髂、膝关节置换术、光状动脉旁路移植术等6种疾病的单病种质量与费用控制，纳入单病种控制的病历115份，质量控制合格病历101份，合格率为88%，超限价病例15份，超限价比例为13%。4、医疗技术管理：（二）完善护理队伍建设，加强护理质量管理1、为充分调动护理
13、人员积极性，稳定护理队伍，合同护士做到同工同酬，并为她们努力争取编制，今年又有25名合同护士通过严格考评转为编制内护士。实行职称评聘分开、分层级双轨管理。根据护理单元工作量、工作强度、风险系数及专科发展，合理设置各级岗位比例，因事设岗、以岗择人、按岗聘用。在评聘分开的基础上，实施护士分层级管理，按照技术能力、理论水平、综合素质分成五个级别，明确各级岗位职责，实行双轨并行的护理人力资源管理模式。发挥绩效杠杆机制，激发护士工作激情：各科室在医院绩效方案总体原则指导下制定本科室绩效分配细则，按岗位、工作量及质量考核进行绩效分配，实现了绩效分配向高风险、高技术含量、临床一线岗位、值夜班护士倾斜，改变以
14、往老护士不愿意值夜班的现象。实行护理部-科护士长-护士长三级管理体制，共设立了四大区的科护士长。科护士长在做好大科片区护理工作的同时兼任病区护士长，不负责非护理管理工作，并直接对护理部负责。加强年轻护士培养：新分配护士严格岗前培训，并有三个月的试用期限，考核不合格者不能签订聘用合同。严把护士上岗准入关，护士取得执业资格后，必须通过护士单独值班能力考核，合格后方可单独值班，保证了病区护理质量的稳定。对年轻护士通过轮岗进一步拓宽专科护理水平，今年又增加了必须经过ICU、急诊科的培训，以提高护理危重患者的能力。2、护理部人员实行跟班制，每天深入临床一线，了解病区核心制度落实、基础护理、危重病人护理、
15、操作规范及护士长管理情况，及时发现并解决问题，成立专项护理小组，充分发挥高年资技术和年轻护理骨干作用，根据所在专科特点及个人特长给予不同任务，定期组织讲座、会诊，小组成立以来，工作成绩得到护理部和科室的认可。加强重点环节安全管理，定期检查抢救药品的基数、效期，急救仪器、设备的性能，护士掌握操作流程、方法正确；有效落实“四防”，完善坠床、跌倒、导管脱落、压疮的管理及换床报告制度和程序，有防范措施，特别重视入、出院病人要专人运送，保障安全；对昏迷、神志不清、手术前后、监护、急诊、无自主能力、儿科等特殊病人使用腕带标识；建立健全口头医嘱执行、患者身份识别制度，特别是急、重、手术、ICU的病人；完善围
16、手术期安全管理相关规范、制度、手术安全核查，并遵照执行。优质病房示范工程开展情况：“夯实基础护理，提供满意优质的护理服务”是今年护理工作的重点，医院对护理工作高度重视，在人力、合同待遇上给予了大力支持，今年又扩招20名合同护士补充临床护理人力；经综合评估选择科室技术力量强、整体素质高的科室（普外科、心血管科、呼吸消化科）作为第一批示范病房。这些科室的护士长分别去省内外知名医院进行参观学习，吸取经验，改进不足。病房实施责任制排班，对分管的患者提供生活护理、病情观察、用药指导、健康教育等全程服务，病人的满意度达到100%。同时医院给予临床护理工作大力支持保障，成立了外服部，为临床科室取药、陪检、送检、取报告单等，缓解了护士的工作紧张度，把时间还给护士，让护士有更多的时间去护理病人。（三）感染管理：（四）加强药事管理，推进临床合理用药1、健全了药事管理组织机构，明确职责，制定可操作性强的管理措施，完善临床
