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1、企业名称西部高科技电子发展有限公司企业地址东部市绕城西路144号帝国大厦20层经济类型国有（ ）；私营（ ）；联营（ ）；股份制（ ）；其他（ ）。成立时间2018年8月33日库区占地面积（）2277企业法人站立式联系人倒数第电 话0999-7871378传 真7871378E-邮 编785400销售许可证编号营业执照编号9600001000345689销售网点名称及个数租赁库房的个数0租赁库房总的面积2277职工在册人数123核准储存量危险品技术人员数49易燃易爆管理人员数54固定资产总值（万元）年销售额（万元）年利润（万元）目前存在哪些主要安全问题亟待解决？生 产 企 业 概 况 调 查
2、表编制： 审核： 企业公章 库 区 总 平 面 布 置 调 查 表序号项 目是（）否（）备 注1危险建筑物与非危险建筑物是否分开2危险建筑物是否长面相对3围墙高度是否达到2m的要求4围墙与危险性建筑物距离是否小于15m5未铺砌的场地种植的树木是否满足规范要求6危险品是否有交叉运输71.1级危险品仓库是否有防护屏障编制： 审核： 企业公章危险品仓库内部安全距离调查表实际规定距离（m）2.3.4.5.1.2.3.4.5.注：库区分别填写。实际距离是指实际测量的距离（m），规定距离是指按照易燃易爆规范规定应该的距离（m）。编制： 审核： 企业公章危险品仓库外部安全距离调查表 （实际距离 /规定距离）
3、（m）库房名称易燃易爆物品(t)人数小于等于50人或户数小于等于10户的零散住户边缘、职工总数小于50人的工厂企业围墙、本厂危险品生产区、加油站/人数大于50人且小于500人的居民点边缘、职工总数小于500人的工厂企业围墙、有摘挂作业的铁路中间站站界或建筑物边缘/人数大于500人且小于等于5000人的居民点边缘、职工总数小于5000人的工厂企业围墙/人数小于等于2万人的乡镇规划边缘、220kv架空输电线路、110kv区域变电站围墙/人数小于等于10万人的城镇区规划边缘、220kv以上架空输电线路、220kv及以上区域变电站围墙/人数大于10万人的城市市区规划边缘/国家铁路线，二级以上公路、通航
4、的河流航道、110kv架空输电线路/非本厂的工厂铁路支线、三级公路、35kv架空输电线路/编制： 审核： 企业公章 仓库存量调查表序号库房名称产品名称库房尺寸长宽高（m）危险等级设计贮存量/管理规定贮存量（t.万发. m）/编制： 审核： 企业公章危险品仓库建筑结构调查表序号库房名称1建筑结构砖混砖木2库房面积（m2）3出口个数（个）4库门开启方向向内向外5库门层数1层两层6门洞宽度（1.5m）7上窗铁栅有无8上窗金属网有无9上窗开启有无10下窗百叶窗有无11下窗金属网有无12地面结构不发火一般13屋面结构钢砼结构砖木结构14其他编制： 审核： 企业公章安全管理机构设置、专职人员配备调查表企业
5、从业人员总人数（含协议工）23安全管理机构设置或专职安全人员的批准文号西边制2018(安全)001企业主要负责人姓名随便呗企业主管安全负责人姓名随便吧是否委托具有资质人员提供服务，服务内容无安全专职人员名单姓 名分 工备 注打点滴销售安全员去去去运输安全员范菲菲运输安全员公司专职安全员公司专职安全员公司安全员公司安全员公司安全员编制： 你的 审核： 我的 企业公章主要负责人和主要安全管理人员培训情况调查表姓 名职 务文化程度出生年月所学专业民 族培 训 经 历培训时间培训内容培训机构考核成绩编制： 审核： 企业公章从业人员安全培训制度与实施状况调查表项 目有（）无（）合格要求是（）否（）备 注
6、培训制度制的建立细化明确有操作性审批手续齐全发放到位培训计划的实施计划符合实际基本按计划执行有完整记录培训总结情况有考核记录有总结报告报告结论明确编制： 审核： 企业公章特种作业人员持证情况调查表项 目在册人数持证人数发证机关备 注危险品运输司机安全员库管员巡守（警卫）员押运员其他编制： 审核： 企业公章安全责任制及安全管理制度调查表 制度名称内容明确是()否()有操作性是()否()审批与发放是()否()执行情况是()否()编制： 审核： 企业公章 从业人员工伤保险状况调查表在册人数223人工伤保险情况备 注已上保险保险金总额有无保单和缴款证明其中：固定工人120人120人有 协议工35人35
7、人无 其他人人编制： 审核： 企业公章 特种设备设施检测情况调查表设备设施名称数量规格检测结果检测单位检测时间备 注消防设施消防水池 M灭火器材Kg水带M水枪水泵防雷设施防直击雷防闪电感应门窗接地防静电设施安全防范监控设施库房入侵报警装置周界入侵探测器视频监控系统电子巡查系统防雷接地其它特种设备编制： 审核： 企业公章 2018年度安全投入费用情况调查表单位：万元序号安全费用投入项目年度财务计划实际支出1完善、改造和维护安全防护设备、设施2应急救援器材、设备3作业人员安全防护物品4安全生产检查5重大危险源、重大事故隐患的评估、整改、监控6应急救援演练7安全技能培训8安全隐患整改9安全设施定期检测10安全评价11其他与安全生产直接相关的支出合 计注：查上年度安全资金投入情况编制： 审核： 企业公章
