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1、医疗质量管理与持续改进方案（征求意见稿）一、范围本方案规定了本院医疗质量管理目的、管理目标、内容与方法、检查与考核。本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室二、依据 1、卫生部1992年3月7日医院工作制度的补充规定 2、卫生部发布2000年11月30日医院感染管理规范（试行） 3、卫医政发201011号病历书写基本规范 4、卫生部令第27号发布2002年3月28日卫生部消毒管理办法 5、中华人民共和国主席令2004第17号中华人民共和国传染病防治法 6、国家主席令第5号公布1998年6月26日中华人民共和国执业医师法 7、山东省病历书写基本规范（2010年版）。8、1994年卫生部令第35号
2、医疗机构管理条例实施细则9、卫医发2001286号卫生部关于修订下发住院病案首页的通知10、中华人民共和国国务院令第376号，2003年5月7日公布突发公共卫生事件应急条例11、2010年我院中兴创业计划12、卫医政发20099号公布重症医学科建设与管理指南（试行）13、卫生部2011年5月颁发的三级综合医院评审标准（2011年版）14、卫医政发2009123号公布新生儿病室建设与管理指南（试行）15、中华人民共和国主席令第93号，年月日公布，中华人民共和国献血法16、卫医发1999第6号医疗机构临床用血管理办法（试行）17、卫医发2000 184号临床输血技术规范18、中华人民共和国卫生部令
3、第48号，2006年6月15日发布医院感染管理办法19、中华人民共和国卫生行业标准，2009年4月1日发布医院隔离技术规范20、卫生部2002年版医院消毒技术规范21、卫医政发2010 30号血液透析室基本标准22、卫医管发2010 15号，2010年1月25日发布血液净化标准操作规程2010版23、卫生部和国家中医药管理局2002年8月2号公布医疗机构病历管理规定24、卫医政发200950号，2009年5月25号公布急诊科建设与管理指南（试行）25、卫医政发200918号，2009年3月2号公布医疗技术临床应用管理办法26、国中医药发20096号，2009年3月16号公布综合医院中医临床科室
4、基本标准27、卫生部、国家中医药管理局2009年12月30日联合印发国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集28、卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部，2004年10月9日联合公布抗菌药物临床应用指导原则29、卫医政发20109号，2010年1月22日住院患者基础护理服务项目、常用临床护理技术服务规范、基础护理服务工作规范30、护士条例31、护士守则32、常用临床护理技术服务规范33、综合医院分级护理指导原则34、医疗事故处理条例35、国家主席令第5号公布1998年6月26日中华人民共和国执业医师法36、卫生部公布的临床技术操作规范37、卫生部公布的2011年患者十大安全目标38、卫生部公
5、布的第一、二批单病种质量控制指标39、卫生部112种临床路径标准40、卫生部关于各种疾病的管理规范三、医疗质量管理目的：通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量和医疗安全，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。逐步推进全面的质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、相互促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化。通过全面质量管理，使我院医疗质量逐步提高，并最终达到国家三级甲等医院标准。四、医疗质量管理目标：（一）增强全员质量意识、法律意识、安全意识，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和依法执业的观念。（二）严格执行医疗质量和医疗安全核心制度，以提高制
6、度执行力为抓手，落实有效防范医疗风险的具体措施，及时发现医疗安全隐患，及时整改。（三）严格执行诊疗、护理技术操作规范，严把环节质量关。尤其是加强对重点部门、重点人群、重要岗位、重点环节的管理，注重细节管理，杜绝医疗事故，最大限度地减少医疗纠纷的发生。（四）合理有效利用医疗资源，在重点专科探索和实施部分单病种临床路径的管理，合理检查、合理用药、合理治疗，做到优质、低耗、高效。五、医疗质量管理体系的建立 对医疗质量实行院、科、个人三级管理。医疗质量控制系统的人员组成可分为医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。（一）医院医疗质量管理委员会 医疗质量管理委员会由
7、院领导和有关专家组成，院长任主任，院长是医疗质量管理第一责任人。质管（控）科作为常设的办事机构。各自职责如下： 1、医疗质量管理委员会职责（院级层面） （1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保障医疗安全，严防差错事故的发生。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗、护理、服务质量。 （4）对重大医疗、护理质理问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 （6）
8、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。2、质管（控）科职责 （1）质管科接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院医疗质量进行全程监控。 （2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出 拟定干预措施并向主管院长或医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集病案质控室反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提供全程医疗质量考核结果，以便与绩效工资挂钩。（二）科室医疗质量控制小组职责（科室层面） 科室是医疗质
9、量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量管理第一责任人。科室质控小组职责如下： （1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和与具备资质的人员组成。 （2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 （4）参加质管科的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。（三）医务人员自我管理（个人层面） 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。各级医师
10、均需按照相应各级医师的职责进行自我管理。在质控过程中，特别强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。六、医疗质量控制（一）医疗质量控制的总体思路： 第一步：针对我院现状，对职工缺失的基本知识和技能进行培训。如医疗卫生的法律、法规、部门规章、沟通技巧。这些知识无论是在大学或研究生在校学习期间，均没有相应的此类的教育、培训，来到临床后有的人不知道该怎么与病人或家属进行沟通，有的人根本就不会沟通，甚至有人因沟通不到位而引起纠纷。年轻医师往往因沟通不到位而引起纠纷所以有必要对医护人员缺失的知识和技能再培训进行提高。第二步：到抽查临床一线工作进行调查、发现影响医疗质
11、量的问题，组织有关专家进行评价、分析，提出管理计划。第三步：按照计划具体运作，实现计划中的内容；经常到临床科室进行走访，与科主任、护士长一起检查计划落实情况。第四步：总结执行计划情况，理出哪些是对的，哪些是错了，成功的经验加以肯定，并予以标准化 总结经验，吸取教训，为今后工作提供依据，便于以后工作时遵循；对存在的问题进行反馈，并提出有效的整改措施或意见。（二）医疗质量培训方案1、培训目的：1.1全体员工牢记质量方针，营造学习气氛，树立全面质量观念、服务意识、规范意识，提高医疗水平、服务技巧，满足病人的合理需要。 1.2实行全面质量管理：即全员参与质量管理，实行全过程质量管理和全方位质量管理。2
12、、培训内容：1、全员培训： 医疗卫生管理法律、法规、部门规章； 诊疗护理规范、操作技术规程； 医疗流程管理； 医疗服务质量：包括服务基本技能、沟通技巧、医疗纠纷处理；职业道德建设。2、三基训练：包括基础理论、基本知识、基本技能。 各级医务人员要认真学习基础理论、基本知识、基本技能，院科组织三基训练，做到严格标准、严格要求、严格掌握。 由医务部、护理部负责组织三基训练工作，科室由科主任、护士长负责，具体安排落实。医院每年一次，科室每月一次。填写培训记录，留讲课与训练资料，参加人员签字。除当班人员外，其他人员必须100%参加培训，培训与绩效工资挂钩。（三）医疗质量控制的实施医疗质量控制是根据所得信
13、息，使职工的质量偏差保持允许范围内，分基础质量控制、环节质量控制、终末质量控制。1、基础医疗质量的控制：1.1制度建设：建立健全：工作制度、岗位职责；诊疗规范操作技术、常规；医疗流程；医疗质量考核标准。1.2人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室、合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动每个人的积极性。1.3为病人提供方便、快捷、舒适的服务，力争让每一位来院就诊的患者满意。2、环节医疗质量控制： 医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响医疗质量，且
14、医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量十分重要。2.1职工自觉履行岗位职责。每个岗位人员都有自己的职责，履行好岗位职责是环节质量管理的重要一环，自觉履职，自觉接受院科两级检查。院科要经常开展履职教育。2.2科室自查：科室内部质量管理实行科主任负责制，科室质量管理小组、副主任医师及以上职称人员为本科室质量监控成员，每月对本科医疗护理质量逐项检查、指导，对照质量检查标准作出客观公正的自我评价，并作详细记录。2.3部门检查：医务部、护理部、药事部、资金资产部（设备科）等职能部门定期检查，找出不足，纠正偏差。2.4 分组督查：质管科组织质量督查组（分医疗组、
15、医技组、护理组、药械组、院感组、用血组）不定期进行重点督查，每季度进行全面综合性检查。主要抽查病区、门急诊、医技科室、重点部门、窗口服务等科室，抽查内容以核心制度及院感制度的执行、安全管理、合理用药、用血管理、病历书写等项目为主，随机进行。对检查中发现问题突出的科室进行跟踪检查和反复抽查。3、终末监控：科室质量管理小组、病历质控室每月分别对出院病历进行质量检查；医务部、药事部每月对首位用药前五名开单医师的病历进行重点抽查，对农合、医保等反馈的不合理用药病历组织专家再次审核，确属不合理用药情况，根据医院有关规定落实奖惩。（四）质量控制方法 1、上级医（护）师通过查房、病例讨论、检查病历等方式，随时对下级医（护）师进行检查和控制。2、科主任、护士长和科质检小组通过查房、病例讨论、检查病历、检查工作和平时掌握情况，定期或不定期对全科的医疗护理质量进行检查。3、医疗质量控制部门通过平时掌握、随机抽查、定期检查相结合
