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1、附件2公路、水运工程质量监督申请书申请单位：（盖章）申请时间：年月日填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告同时填写，一式两份送赣州市交通工程质量监督站办理工程质量监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。公路工程质量监督申请书寻乌县交通工程质量监督站 ：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目即将申请施工许可证，按照建设工程质量管理条例、公路工程质量监督规定、江西省公路水运工程质量监督实施细则等规定，特申请办理工程质量监督手续。现提供该工程
2、概况和有关资料（见附表），请审核并给予办理。附件：质量监督申请有关资料（附表1）申请单位（公章） 2017年8月24日注：本申请书由建设单位在办理施工许可前提交项目质量监督机构，办理监督手续。- 3 -济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目基本情况一览表项目名称济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程建设单位项目简介本项目为两条二级公路的平交口改建，即G206与济广高速公路寻乌南互通连接线（往西为省道S458）。被交路起止设计桩号GK0+000对应老路桩号为K2041+374.372，改建长度为400米，连接线改建起点为收费广场终点，连接线改建长度为487米，两条路均由现有1
3、2米宽的二级路改造成为双向6车道的公路。设计单位北京中咨恒通工程咨询有限公司审批单位批准文号批准时间项目立项寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2016】215号2016、9、29工可批复初步设计审查寻乌县发展和改革委员会寻发改字【2016】342号2016、11、14施工图设计批复寻乌县交通运输局寻交字【2016】28号2016、12、2建设里程（km）0.887设计时速（km/h）60路基宽度（m）35.5桥隧比例（%）路面型式水泥混凝土工程概算（万元）建安费（万元）合同价（万元）批准工期（月）10合同工期（月）（拟）开工时间（拟）交工时间桥梁工程隧道工程特大桥（座）累计长度（m）特长隧道（座
4、）累计长度（m）大桥（座）累计长度（m）长隧道（座）累计长度（m）中桥（座）累计长度（m）中隧道（座）累计长度（m）短隧道（座）累计长度（m）合同段、施工、监理单位数量施工合同段（个）1施工单位（家）1监理合同段（个）1监理单位（家）1注：隧道“累计长度”为各隧道进出口端墙之间距离（左右幅长度不一的，以长者计）的总和。联系人： 联系电话： 填报日期：2017年8月24日济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目主要结构物工程一览表序号合同段结构物名称桩号长度（m）结构型式工程主要技术特点、难点注：1.此表填写项目的特大桥、大桥、中桥和隧道的工程信息（普通国省干线公路和农村公路应填写小桥
5、、涵洞工程信息）。2.隧道长度为隧道进出口端墙之间的距离（左右幅长度不一的，以长者计）。3.桥梁结构型式填写上部构造结构型式；隧道结构型式为：分离式隧道、连拱隧道、小净距隧道。联系人： 联系电话： 填报日期：建设单位组织机构情况表项目法人赣州市公路管理局寻乌分局法人代表温家龙项目现场管理机构济广高速寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目建设办公室负责人温家龙联系电话13803583696现场管理机构总人数12通讯地址及邮箱寻乌县石圳大道8号值班电话0797-2855699设置部门部门部门负责人联系电话及邮箱部门人数工程管理处曾远昌138070734563征迁协调处刘茂涛135767123982
6、综合处曾倩138797737713纪检监察处刘希成135070702992联系人： 曾远昌 联系电话： 13807073456 填报日期：2017年8月24日济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段一览表序号合同段监理单位资质等级合同金额（万元）负责人监理人员总 数持（部）证人 数监理员人 数所管辖施工合同段联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段一览表序号合同段起止桩号施工单位资质等级项目经理合同金额（万元）注：办理质监手续时可填写路基、路面施工合同段；根据工程进度补报交通安全设施、房建、机电、绿化工程等合同段相关信息。
7、联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目监理合同段主要人员一览表第 页 共 页监理合同段：单位名称：联系电话：邮编及地址：序号合同规定人员实际进场人员监理岗位（职务）姓名资格证号姓名学历所学专业职称资格证号是否进行注册登记若变更是否经业主批准监理负责人（总监或驻地）桥梁监理工程师安全监理工程师人员变更情况说明监理组织机构框图注：实行二级监理机构的，应分别填写此表。联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目施工合同段主要人员一览表第 页 共 页项目名称施工单位名称合同价（万元）序号合同规定人员实际进场人员岗位姓名执
8、业资格及资格证书号学历专业职称姓名执业资格及资格证书号学历专业职称是否外聘若变更是否经业主批准合同规定人员变动情况说明联系人： 联系电话： 填报日期：济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目设计合同段一览表序号合同段勘察、设计单位资质等级合同金额（万元）合同内容（设计任务）联系人： 联系电话： 填报日期：32济广高速公路寻乌南互通连接线平面交叉口改建工程项目试验检测合同段及主要人员一览表合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容 合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准合同段号试验检测机构名称资格等级合同价（万元）合同主要内容 合同规定人员实际进场人员岗位姓名资格证书号职称执业资格专业姓名资格证书号执业资格专业职称从事检测工作年限是否外聘若变更是否经业主批准
