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1、高血压的合理用药,河北省承德县医院药剂科,目 录,心血管病死亡率,19902012年我国居民心血管病死亡率 (1/10万) 的变化趋势,心血管病死亡率（ 1/10万）,中国卫生统计年鉴2013,心血管病死亡率,0,2,4,8,115/75,135/85,155/95,175/105,6,2X risk,4X risk,8X risk,1X risk,一项由100万名高血压病人参与的研究表明，血压每升高20/10毫米汞柱，心脑血管危险性增加一倍。,我国高血压与心血管风险关系的特点,我国人群检测数据显示，心脑血管死亡占死亡人数的40%以上，其中高血压是首位危险因素，每年300万例心血管性死亡中至少
2、一半与高血压有关。 脑卒的年发病率为250/10万，冠心病为50/10万，脑卒中/心肌梗死发病比值，在我国高血压人群中约为（5-8）：1，提示脑卒是我国高血压人群中最主要的心血管风险。,高血压为什么会造成危害,血压高，动脉壁承受的负担大： 其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血；,其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症。,动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快。,高血压的危害,高血压并发症有“三高”,目 录,未服抗高血压药情况下，非同日
3、3次血压测量，血压均为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 。 有高血压病史，现服用降压药治疗，血压值虽正常，也诊断为高血压。,高血压的定义,血压水平分级,注：若收缩压和舒张压分属不同级别时，则以高的级别为准。,目 录,高血压与哪些因素有关?,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。 合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,高血压非药物治疗及效果,合理膳食,戒烟 限酒,适量运动,心理平衡,健康四大基石,坚持健康生活方式,1992年WHO维多利亚宣言,限制盐的摄入,目标: 如果平时口味重，应在3-6个月减少原摄入量的1/3；6-12个月减到
4、原摄入量的一半。只要坚持三个月以上口味就可变淡。 窍门： 蔬菜生吃或水煮蔬菜撒少许盐，做菜后放盐 用调味品代替盐 口味重者应先减少1/3的食盐量，逐渐减量达标。 推荐使用富钾低钠盐（含氯化钾1/3，氯化钠2/3）。 不喝剩菜汤，汤里含油、盐多；做菜和汤里少放盐、味精和酱油；早饭尽量吃 喝粥不要加咸菜或豆腐乳。 新鲜蔬菜和水果含钾高，是最好的排钠剂，应多吃。,中国营养学会 钠盐日摄入总量,健康人6克,高血压患者3克,合 理 膳 食,低盐饮食 限制总热量， 尤其是控制油脂类型和摄入量 营养均衡,Diet and blood pressure: Applying the evidence to cl
5、inical practice American Heart 2005,5：804-813 中国高血压防治指南2010,营养均衡,主食每天4两（女），6两（男） 粗粮、细粮搭配 适量补充蛋白质 增加钾摄入，每天最好吃400克蔬菜，200克水果 增加钙摄入：低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。 膳食纤维：会吸附并排泄掉肠内多余的盐分、脂肪和糖类。,增加不饱和脂肪酸的摄入 每日烹调油用量小于25g(素油)。 控制烹调温度，油温不宜太高。油温越高，烹调时间越长，不饱和脂肪酸氧化越快，营养成分流失越多。 少吃或不吃肥肉和动物内脏。其他动物食品每日不应超过50-100g,控制油脂类型和摄入量,适量运动,注意事
6、项： 安静时血压未能很好控制或超过180/110 mm Hg的患者暂时禁止中度及以上的运动。 应避免短跑、举重等短时间剧烈使用肌肉和需要屏气一蹴而就的运动，会使血压瞬间剧烈上升，引发危险。,运动的最佳形式：有氧运动， 特点：强度低、有节奏、不中断、持续时间长 如步行、慢跑、游泳、骑车、爬楼、登山、球类、健身操 适合老年人的运动 ： 散步， 太极拳，瑜伽，体操,每周3-5次 每次大于30分钟 强度:运动时的适宜心率= 170年龄,超重和肥胖,体重： BMI体重（公斤）身高2（米2）。 18.5BMI24.0为体重正常； 24.0BMI28.0为超重； BMI28.0为肥胖。,体型： 腹型肥胖（内
7、脏脂肪型肥胖）； 皮下脂肪型肥胖。 腹型肥胖： 成年男性腰围大于90厘米， 或腰臀比大于0.9； 成年女性腰围大于85厘米， 或腰臀比大于0.85，,WHO明确界定吸烟是一种疾病！ 烟草烟雾中含有超过7000种化合物，其中有69种为已知的致癌物。 吸烟使心脏病的危险增加2-4倍。 高血压应戒酒或限酒： 白酒50毫升（低度，高度60度减半） 葡萄酒、黄酒100毫升 啤酒 300毫升 每日烹调油用量小于25g(半两)。 。,戒烟、限酒,目 录,指南明确指出： 降压是治疗获益的根本,降压治疗的主要获益源自降低血压本身 控制血压和降低危险同样重要 2007年ESC/ESH高血压防治指南,降压治疗的收益
8、主要来自降压本身 2005年中国高血压防治指南,与降压带来的保护益处相比较，降压外的治疗益处相当的小（仅占5%-10%）。,BP,BP ,BP ,BP ,代谢综合征 血脂异常 高血压,LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病,MI 卒中 CHF ESRD,心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病,亚临床 器官损害,危险因素,临床疾病,心血管事件,死亡,Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113,早期降压治疗能延缓疾病进展，获益更大,在高血压进展的越早期，降压带来的获益越大,降压目标,总目标：使血压达标，最大限度地降低心脑血管病发病及死
9、亡的总体危险。 一般高血压患者140/90mmHg； 老年（65岁）患者150/90mmHg； 高风险患者130/80mmHg 舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测下，逐渐实现降压达标。 血压并非越低越好，收缩压降至110mmHg以下并不能带来更多的获益。,用药原则,小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药，以获得疗效而使不良反应最小。 优先应用长效制剂，尽量使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，可24小时控制血压平稳，更有效地预防心脑血管事件。 联合治疗，对二级以上的高血压或高危患者可采用不同作用机制的降压药联合治疗。 个体化治疗，根据患者具体情况选用适合该患者的降压药。
10、 综合干预所有心血管危险因素和并存的临床疾患。,血压达标的要求和时间,对血压达标的要求：平稳达标、长期达标。 经过412周的治疗使血压达标 避免血压下降速度太快以及降得过低。,理想的降压药的标准,好的降压疗效，使血压平稳达标、尽早达标、长期达标； 除了有效降压，还要有肯定的心血管保护作用； 长效制剂，24小时平稳降压，避免血压波动；且一日一次，简化服药方案，服用方便，减少漏服错服； 副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药。,常用的降压药物,钙通道拮抗剂 利尿药 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB),-受体拮抗剂 肾上腺素受体拮抗剂 直接血管扩张药 复方制剂,
11、钙拮抗剂（CCB)（首选推荐）,优势 无绝对禁忌症 CCB具有较好抗动脉硬化效果 是联合空间最广的药物 联合应用小剂量利尿剂或ACEI/ARB，可以减轻下肢水肿。,钙通道拮抗药的临床药物分类,第一代CCB地尔硫卓,地尔硫卓口服能几乎完全吸收，但在随后肝脏首关效应代谢，生物利用度仅剩40%，代谢产物活性仅为原有活性的25%-50%。很多药物也经该代谢途径，与地尔硫卓代谢相互影响。地尔硫卓与蛋白质结合率高，在体内分布广。最后经肾脏排泄35%，其余经粪便排泄。代谢清除率在老人和肝功能不全患者减慢，但不受肾脏影响。新剂型包括缓释胶囊（SR）、控释胶囊（CD）以及基质控释胶囊，常用剂量60-120mg3
12、次/d或4次/d，服后4-6小时达峰值，平均半衰期为10小时,第一代CCB维拉帕米,维拉帕米在胃肠道吸收率超过90%，但经过肝脏首关效应后仅剩下10%-30%的生物利用度。药物在口服后6-8小时起效，峰效见于1-4周。缓释胶囊在口服5-6小时起效，进食可延迟起效时间。控释胶囊口服4-5小时开始释放，是最理想的夜间服用剂型，血药浓度在夜晚血压波动小的时候低，而清晨6-12点升高，并能维持24小时。,第一代CCB硝苯地平,硝苯地平是二氢吡啶类CCB的原型药，能减少外周阻力而不影响房室传导、窦房结恢复时间或窦性心律。硝苯地平的平片剂型可扩张血管，反射性提高交感活性，促使心排血量和心率的轻度升高。总的
13、来说硝苯地平可在良好的耐受下适度降压，但其在部分老年人中可使心肌梗死、脑卒中、死亡的风险升高3倍。因此，硝苯地平仅适用于短期应用，且不宜用于急性冠脉综合征（ACS）患者。另外，嚼服或者舌下含服并不能带来临床获益。,冠状动脉痉挛是指心外膜下冠状动脉发生的一过性收缩，引起血管部分或完全闭塞。临床上，可见于变异型心绞痛，混合型心绞痛，猝死等 急性冠脉综合征（ACS）是供应心脏血液的主干道，当冠状动脉内的动脉粥样斑块破裂、糜烂引起血栓形成时，就可能导致的心脏急性缺血，从而引发一系列严重的、不断进展的疾病和症状，包括不稳定性心绞痛（UA）、心肌梗死（AMI）和心脏猝死，这组症状被称为急性冠状动脉综合征。
14、,第二代CCB非洛地平,非洛地平属二氢吡啶类药物，口服后经胃肠道几乎完全吸收，经肝首关效应后生物利用度仅剩18%左右，但同时服用葡萄汁或大餐时可提高50%。在肝脏代谢为无活性产物由尿排出。非洛地平缓释片半衰期是11-16小时，并呈三项。临床上在4周内出现药物峰效应，一般在2周左右调整剂量。非洛地平对于血管平滑肌的亲和力高于心肌，有助于减少外周血管阻力。,第三代CCB氨氯地平,第三代CCB自身半衰期长，不需要使用特殊的药物释放剂型。作用更持久，且谷峰波动更小，还能改善依从性。氨氯地平无肝脏首关效应，其生物利用度到达88%。口服6小时达到血药浓度峰值，并在第七日实现最大效应。药物剂量与血药浓度呈线
15、性关系，且不受患者年龄影响。在肝脏代谢为无活性产物，清除半衰期是30-50小时。氨氯地平还能结合非二氢吡啶类钙通道，扩张外周动脉而不引起代偿性交感活性升高。,临床效应CCB,CCB的血流动力学研究,CCB最主要的血流动力学影响是扩张血管。同时选择性扩张动脉而不影响静脉，较少引起体位性低血压，但仍有引起外周水肿的情况。长期应用可降低总外周血管阻力和局部血管阻力。二氢吡啶类药物（尤其是氨氯地平和非洛地平）较少减低心排血量，相对较安全。它们都能不同程度上扩张冠状动脉，改善心脏灌注。因为他们能扩张冠状动脉和减轻后负荷，且临床不引起负性肌力作用，有助于治疗高血压所致的舒张性心力衰竭。,CCB药物对于肾脏
16、的影响,CCB有利于治疗高血压伴肾脏病的患者。CCB直接抑制远端肾小管钠通道的重吸收作用，并且增强心房利钠肽效应。CCB能扩张入球小动脉，增加肾小球灌注率（GFR）；但长期治疗时不影响GFR。当CCB联合RAS阻断药时，能更好地降压，延缓慢性肾病的进展；为联合RAS阻断药时，CCB虽能提高肾小球灌注率，却没有上述的肾脏保护作用 非二氢吡啶类药物（地尔硫卓和维拉帕米）作为单药治疗时可减少蛋白尿,CCB药物对于治疗的影响,所有CCB都能有效的降低收缩压和舒张压，初始CCB治疗者应适时考虑联合治疗，并选用长效降压药，有助于平稳降压和提高依从性。 长效CCB能减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，维持收缩力并减少室性心律失常。CCB还能减少冠心病患者的心绞痛（尤其变异型心绞痛），减轻心肌肥厚所致的梗阻等心血管事件。短期应用CCB能改善舒张功能；长期应用，CCB能更好地逆转左心室肥厚（LVH）。高血压早期的起始治疗启用CCB时能改善小动脉的阻力，修复内皮功能不全，从而防止高血压的进展,地尔硫卓和维拉帕米被证
