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1、儿童肺炎链球菌性疾病防治指南概述及肺炎链球菌性疾病的预防,指南产生的背景,肺炎链球菌性疾病是5岁以下儿童患病和死亡的主要原因 不规范使用抗生素使治疗难度加大 肺炎链球菌疫苗的出现使得主动预防成为可能 需要构建防/治一体的疾病控制体系,加强儿科医生对疾病预防的重视 提高预防医生对疾病危害的认知,对合理使用抗生素和规范化使用疫苗提出建议,建立完整的疾病控制体系 降低我国5岁以下儿童的发病率和死亡率,由临床、预防和微生物专家共同制定 和中华预防医学会共同发布,引领合作,权威指导,规范使用,指南于2010年2月正式发表,发表机构：儿科学分会、中华预防医学会两大权威机构联合发表 发表杂志：中华儿科杂志，
2、2010年2月刊，第48卷，第2期,指南的撰稿人来自多学科、多领域,陈慧中、蔡纪明、丛黎明、刁连东、邓瑛、方刚、林锦炎、梁晓峰、秦炯、申昆玲、孙美平、王撷秀、汪华、王鸣、徐爱强、杨维中、杨永弘、袁政安、曾光,陆权教授 上海交通大学 附属儿童医院,王辉教授 中国医学科学院,余宏杰教授 中国疾病预防控制中心,执笔人,参与审定人员（以汉语拼音为序）,指南的内容结构,一般预防措施,合理营养 居住环境通风，减少烟尘 重视预防感染性疾病的一般措施 呼吸道感染性疾病高发季节，减少暴露在人群拥挤的公共场所,指南的内容结构,WHO疫苗可预防疾病分级,评估所参照的10个指标按重要性降序排列如下： 死亡率 流行或大
3、流行的潜在可能性 对经济的影响 病死率 疾病负担最高的区域的发病率 长期后遗症 发病率 不公平性（对经济不发达的地区影响更大） 缺乏其他可替代的防治措施 症状的严重程度,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,WHO疫苗可预防疾病分级,入选评级范围的疾病分为3级,注：一些疾病（如Hib），考虑到其疾病负担等因素，并没有被选入评级范围,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2008;83:116,儿童肺炎球菌疾病预防的历程,首个肺炎球菌多糖疫苗(14价)注册使用,发现青霉素，疫苗研发兴趣减弱，随后发现尽管使用抗生素，仍有很多病人无法治愈甚至死亡,
4、出现青霉素耐药，重新研发多价肺炎球菌疫苗,2000年，首个肺炎球菌结合疫苗(沛儿)在美国上市 满足了2岁以下儿童免疫预防的需要,23价肺炎球菌多糖疫苗在美国上市 但不能用于2岁以下儿童的免疫预防,开始研发肺炎球菌疫苗,现有肺炎球菌疫苗的特点和适用人群,指南的内容结构,以下儿童应该考虑接种PPV23,2岁以上的具有长期健康问题的儿童，如心脏病、肺疾病、镰状红细胞病、糖尿病、脑脊液漏等； 2岁以上的因患病、服药或某种治疗造成对细菌感染的抵抗力下降的儿童，如患何杰金病、淋巴瘤、肾衰竭、多发性骨髓瘤、肾病综合征、艾滋病、脾脏损伤或切除、器官移植等，或者长期应用激素、肿瘤化疗药物、放射性治疗等。 如果患
5、儿10岁，PPV23接种5年后应再次接种；患儿10岁，接种35年后应再次接种。,指南的内容结构,7价肺炎肺炎球菌结合疫苗（PCV7）,血清型覆盖率 安全性 免疫原性 有效性 人群应用后效果 接种程序,PCV7在儿童IPD的血清型覆盖率,0,5,10,15,20,25,30,14,6B,19F,18C,23F,4,9V,19A,6A,9N,18B,18F,7F,3,1,22F,15C,12F,11A,33F,10A,38,13,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,Hausdorff WP et al. Clin Infect Dis. 2000;30:100-121
6、.,血清型分布,疫苗覆盖血清型,总 侵 入 性 疾 病 百 分 率,累 积 覆 盖 率,北京、上海、广州、深圳四地的儿童医院，5岁以下儿童肺炎病例，深部痰吸引取样,分离到279 株肺炎球菌 PCV7所含的7种血清型所致肺炎球菌肺炎占81% PCV9、PCV10、PCV11的覆盖率与PCV7相比，没有明显增加 PCV13的覆盖率较PCV7明显升高（2=17.16，P0.001）,姚开虎等. 中国循证儿科杂志 2008年3卷6期,中国儿童肺炎中PCV的血清型覆盖率,疫苗成分,覆盖率%,81.0,81.4,81.4,81.8,92.8,安全性,GACVS意见,GACVS: Global Adviso
7、ry Committee on Vaccine Safety （全球疫苗安全委员会） 由WHO成立，以处理疫苗安全性问题 2006年11月应WHO免疫专家顾问团（SAGE）要求，审阅PCV-7 62个研究的安全性，得出以下结论： PCV7的安全性证据可靠 没有安全性方面的担忧 PCV7 将在发展中国家肺炎球菌疾病和整体婴儿发病率和死亡率会产生重大影响 安全性监测非常重要,Weekly Epidemiological Record. 2007, 82, p24,中国健康婴儿的免疫原性,基础免疫后抗体浓度0.35g/ml 受试者比例 （PCV7组vs.对照）,血清型,3剂基础免疫后的有效应答率在9
8、2%至100% 第4剂接种后表现出明显的加强免疫效果,Rong Cheng Li, etal. Vaccine. 2008, 26: 22602269,抗体浓度GMC（g/ml ） （加免前vs.加免后）,临床试验中PCV7预防疫苗血清型IPD的有效性,美国，1995年10月1999年4月 随机, 双盲, 对照临床试验 结果：预防2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为 97.4%,Black S. et al. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:187-195,有效性：97.4%,美国将PCV7纳入NIP之后的效果儿童IPD,IPD发病率：病例数/100
9、,000人,全部IPD,疫苗血清型IPD,下降77%,下降98%,1. CDC. MMWR. 2005, 54: 893-897. 2. CDC. MMWR. 2008, 57: 144-148.,美国将PCV7纳入NIP之后的效果儿童肺炎住院次数,Grijalva CG et al. Lancet 2007; 369: 1179-86,下降39%,下降65%,全部肺炎,肺炎球菌肺炎,肺炎住院次数/100,000次住院,美国将PCV7纳入NIP之后的效果对非接种人群的效果,Catherine A. Lexauet al. JAMA 2005; 294: 2043-51,Average from
10、 1998 to 1999,2003,上市前（1998-1999）,上市后（2002-2003）,下降55%,50岁以上中老年人,PCV7的其他效果,降低青霉素耐药感染发病率1 降低儿童中疫苗血清型携带率7%2 降低儿童病毒相关肺炎的住院次数31%3，提示在流感大流行预案中的作用,1Kyaw MH, et al. Active Bacterial Core Surveillance of the Emerging Infections Program Network. N Engl J Med. 2006; 354:1455-63. 2 Millar EV, et al. CID 2006;4
11、3:8-15 3 Madhi SA. Nat Med. 2004;10:811-813 Klugman KP. NEJM. 2003; 349:1341-1348,完成PCV7基础免疫接种后，对疫苗血清型导致的IPD的保护时间至少是23年。WHO认为该疫苗的免疫原性资料以及使用结合疫苗的经验提示，免疫保护作用可能会持续更长时间。,WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007, 82 93-104,PCV7的免疫持久性,PCV7标准接种对象和程序,基础免疫，3、4、5月龄各接种1剂；加强免疫，12-15月龄接种1剂。 PCV7的常规免疫程序被推荐是因为婴儿从6个月起母传抗体逐渐消
12、失，而6个月到2岁是儿童IPD发病率最高的时期 为慎重起见，目前在我国暂不推荐与其它儿童计划免疫疫苗或常见儿童用疫苗同时接种。建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间。,在一类疫苗免疫程序中如何安排PCV7的常规免疫,* 建议PCV7的接种与其他疫苗前后间隔2周时间,针对下列情况：,PCV7的补种程序 PCV7接种后PPV23的复种程序 PPV23接种后PCV7的复种程序,指南也给出了相应建议,各年龄段儿童PCV7常规免疫程序,未按标准程序接种的儿童PCV7补种方案,+,+,+,+,+,+,间隔时间至少为4周，或前1剂接种后至少4周,在1岁生日后且和前1剂的接种时间间隔至少8周,间隔时间至
13、少为8周，或前1剂接种后至少8周,高危儿童PCV7接种后的PPV23复种方案,# 如果患者的年龄10岁，则应该在上1剂PPV23接种后5年时进行一次再接种。如果患者的年龄10岁，则应该在上1剂PPV23接种后3-5年进行一次再接种,大于2岁已接种过PCV7的健康儿童不推荐接种PPV23；大于2岁的高危儿童在接种PCV7的基础上，或在不能获得PCV7时可接种PPV23,小结,本指南的目的是建立规范的诊断治疗程序，强化防治结合在对降低儿童的发病率和死亡率的作用。 在预防部分除了一般预防措施外，着重要加强特异性预防措施即疫苗的推广使用。WHO疫苗可预防疾病分级中将肺炎链球菌疾病列为极高度优先疫苗预防的疾病之一。 2岁以下幼儿是肺炎球菌疾病的易感人群，应使用PCV7进行预防保护。PCV23对于2岁以上有基础疾病的高危人群适用。,
