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1、心胸外科,小结节型肺癌外科介入时机,近年来肺部小结节发现增多！,CT检测 肺癌发病率的上升 医务人士对小结节的认识 人群对小结节的重视,背景资料,国家肺癌筛查试验 (national lung screening trial,NLST)证实,每年 1次低剂量螺旋CT检查可使肺癌高危人群的相关死亡风险下降20% NATIONAL LUNG SCREENING TRIAL RESEARCH TEAM, ABERLE D R, ADAMS AM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-doce computed tomographic scree
2、ning J. N Engl J Med, 2011, 365(5): 395-409 2010年一项大样本、多中心研究证实CT胸部筛查可以降低肺癌患者的死亡率达64% Henschke CI, Boffetta P, Gorlova O, et al. Assessment of lung-cancer mortality reduction from CT Screening. Lung Cancer, 2011, 71 (3): 328-332. CT胸部筛查-体检常规 影像科医师面临的问题是大量难于定性的肺小结节和微小结节 患者对小结节病变的恐惧和临床上缺乏良好的诊断金标准均导致过于积
3、极的干预措施,AAH腺瘤样不典型增生 AIS原位腺癌 MIS微浸润腺癌 IAC浸润性腺癌,浸润前病变，随访，不必手术 浸润前病变，随访，可手术 微浸润，根治性手术，长期生存 根治性手术，长期生存？,GGO毛玻璃小结节的手术介入时机,微小结节肺癌病理类型与HRCT影像学特点分析,2007年6月2016年9月 手术切除明确肺癌 具有HRCT薄层和三维重建影像学资料 20 mm的微小结节 163例患者,不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia,AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in s i t u ,A I S )和 微 浸 润 腺 癌 定
4、义 为 低 侵 袭 性 肺 癌( 低 危 组) 浸润性腺癌、大细胞癌和鳞癌定义为高侵袭性 肺癌(高危组),高分辨率CT鉴别早期肺腺癌的微浸润成分,2011年9月2016年9月 经HRCT发现、直径小于2 cm的磨玻璃密度 经手术和病理证实为浸润前病变（preinvasive lesions, PL）或MIA的131例患者共40个的肺部结节 25个PL包括5个AAH（腺瘤样不典型增生）和20个AIS（原位腺癌）； 15个MIA（浸润腺癌）,本研究发现PL中66%表现为PGGN，病理表现为肿瘤细胞取代正常肺泡上皮细胞，肺泡腔内气体存在，结构无塌陷，相当于Noguchi病理学分型中的A型。其余34%
5、（绝大多数为AIS原位腺癌）病灶表现为MGGN，结节内密度增高区在病理上是由于塌陷肺泡或纤维组织增生所致，相当于Noguchi病理学分型中的B型。若PL在此阶段继续发展出现浸润成分，则形成MIA。微浸润成分绝大多数表现为实性密度区，但也有少数（17%）表现为PGGN，病理上其浸润成分位于伏壁样生长区，无明显肺泡塌陷或纤维化区域,在MGGN中，MIA（浸润腺癌）的实性区平均CT值较PL高，并且多因素分析实性密度区CT值有统计学意义，提示实性区密度偏高的MGGN应考虑MIA，需密切关注，及时行手术切除。同样，在MGGN中，其实性成分直径在MIA中明显大于PL,AAH超高分辨CT特征,AAH：纯GG
6、N ,5mm， 很少达12mm，边界清楚，密度均匀，其内肺纹理背景清晰可见，生长很慢。 处理原则：6-12月CT随访。,体检发现pGGN，手术病理AAH,AIS超高分辨CT 特征,AIS（原位腺癌）： pGGN mGGN 2cm，生长慢， AIS可单发或多发 5mm可疑的GGN，1次/年随访 病灶增大或密度增高，可能向浸润型腺癌进展 当病灶8mm ，且CT值-550HU时，提示肿瘤具备 一定密度及体积，需考虑手术治疗。,pGGN AIS,左上肺直径约1.2cm纯毛玻璃密度结节，CT值-538HU。 病理：原位腺癌，肿瘤细胞图钉状沿肺泡壁伏壁生长，肺泡腔无塌陷,注意大小和密度需同时细察,当磨玻璃
7、结节病灶体积较小，但密度偏高，尤其周边见增粗、僵直血管影时，需高度警惕恶性可能。 处理原则：手术。,较大，但密度低，AAH,右上肺直径约6mm左右pGGN，平均CT-609HU。 手术病理AAH。,较小，但密度高，为AIS（原位腺癌）,右上肺另见直径约4mm左右pGGN，平均CT-469HU，边缘见血管增粗进入。手术病理AIS。,MIA超高分辨CT 特征,MIA（微浸润腺癌）： mGGN2cm，磨玻璃样成分为主，实性成分位于病变中央（箭），0.5cm,生长较慢，可有空泡征或筛孔征。随访中实性部分面积逐渐增大，向伏壁生长为主型腺癌-LPA发展。 处理原则：手术。,mGGN MIA,右上肺混合磨玻
8、璃密度小结节，实性成分54mm。手术病理：微浸润腺癌,IA超高分辨CT 特征,PLA（伏壁生长为主型腺癌）： mGGN 3cm，部分磨玻璃样成分的实性结节，实性成分 位于病变中央，实性成分0.5cm 。常见有空泡征或筛孔征，胸膜凹陷征等征象。 处理原则：手术,左肺上叶1413mm磨玻璃密度为主的mGGN，圆形，边界清楚,内实性成分大小为74mm,邻近胸膜凹陷。 手术病理：伏壁生长为主型浸润性腺癌，含腺泡样成分。,mGGN PLA,IA超高分辨CT 特征,腺泡样腺癌： mGGN或实性结节 病灶为混合性磨玻璃密度结节或实性结节，常见筛孔征，支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象 处理原则：手
9、术,IA-腺泡样腺癌,分叶、筛孔征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象。,手术标本：病灶浅黄色见分叶，胸膜凹陷征象,病理：腺泡样腺癌,1024靶扫横断,矢状位重建,冠状位重建,mGGN 浸润性腺癌腺泡样腺癌,清楚显示周边磨玻璃及中央实性成分，及空泡、分叶、毛刺、胸膜粘连，血管增粗卷入征象。 手术病理：腺泡样腺癌。,IA超高分辨CT 特征,乳头状腺癌： 实性结节 肿块密实，无或少有磨玻璃成分，分叶征、支气管充气征、胸膜凹陷征、血管增粗卷入等征象。 处理原则：手术,实性为主结节 浸润性腺癌乳头状腺癌,肿瘤血管的增粗、进入，是手术时机可靠的提示,右下肺纯磨玻璃密度结节（pGGN），直径约7
10、mm，HRCT清楚显示浅分叶征，肿瘤血管进入。手术病理：原位腺癌(AIS)。,肿瘤血管的增粗、进入，是手术时机可靠的提示,左上肺混合磨玻璃密度结节（mGGN），直径约12mm，HRCT清楚显示分叶征，空泡征，肿瘤血管进入。中心高密度部分径约4mm，代表肿瘤浸润成分。手术病理：微浸润腺癌(MIA)。,磨玻璃密度小结节的手术时机判定，除了对HRCT病灶形态与密度紧密结合仔细分析外，给予充分、安全的随访，注意影像学的动态观察，也是十分重要。因为磨玻璃密度结节部分为良性,小结节不一定均为恶性!,GGN 的病理 伏壁样生长方式的腺癌 炎症 间质增生 局灶纤维化 出血,高分辨CT示右肺下叶背段88mm小结
11、节，类圆形，边界不清楚，邻近胸膜有凹陷。低倍镜示病灶内纤维组织明显增生，部分肺泡腔塌陷，局部肺泡腔破坏、融合，有残留气腔，伴局灶大量淋巴细胞浸润。,慢性炎症,高分辨CT示右肺上叶前段55mm纯磨玻璃结节（pGGN），类圆形，边界不清楚。低倍镜示肺泡网状结构存在，病灶边界不清。肺泡腔内有渗液，肺泡间隔内纤维增生伴胶原化.,间质增生,高分辨CT示右肺上叶前段76mm纯磨玻璃结节（pGGN），类椭圆形，边界较清楚。低倍镜示病灶内局部网状结构存在，部分塌陷，病灶部分内纤维中-重度增生，局灶肺泡上皮细胞增生,局灶纤维化,1,高分辨CT示右肺中叶1010mm磨玻璃密度为主的混合磨玻璃（mGGO）结节，圆形，边界清低倍镜（1010）示肺泡腔无塌陷，内充满红细胞，肺泡上无增生。,肺泡内出血,THanks,
