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1、责任保险理赔实务目录第一部分 责任保险理赔实务1一、接受报案1二、查勘定损3三、立案7四、责任分析与确定8五、损失确定13六、赔款理算17七、核赔18八、赔偿处理19九、结案处理19十、未决赔案的处理23十一、特殊案件处理23十二、防灾防损工作25第二部分 理赔环节需要注意的问题25第三部分 责任险案例25中国人民财产保险股份有限公司责任保险理赔实务 第一部分 责任保险理赔实务一、接受报案报案管理实行市分公司客户中心“95518”保险服务专线（以下简称“95518”）接受报案的集中管理方式，县区公司接受报案、公司员工帮助客户报案或其它途径接到客户报案的均要通过95518，由专线信息员进行接受报
2、案的工作程序。（一）询问案情专线信息员接到报案时，应详细询问投保险种、被保险人名称、保单号码、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡、财产损失估计、第三者对被保险人的索赔情况、是否采取施救措施和善后处理、报案人姓名、联系电话及方式等情况，同时请报案人（或请其通知被保险人）尽快填写出险索赔通知书,交保险人（查勘定损岗和承保部门）备案。（二）查询承保、理赔信息客户报案险种已进入综合业务处理系统的，专线信息员应立即进入该系统，查抄保单、批单等有关单证，了解客户承保及以往理赔情况；客户报案险种未进入综合业务处理系统的，直接进行记录；客户报案险种已进入综合业务处理系统，但在系统中未查到任何承保、理赔信息
3、的，询问客户是否在我公司投保，经客户确认后，进行记录。后两种情况要进行手工查抄保险单底的工作。查询内容：保险单底、批单副本、缴费情况、分保情况以及以往有关承保、理赔的信息，以便了解被保险人的保险情况。专线信息员需在保单打印或复印件上注明当日日期并加盖私章，交或传真给现场查勘人员。（三）报案登记 在确认客户的出险标的系我公司承保，或无法确认其一定不在我公司承保的情况下，接受报案的95518专线信息员应及时按95518报案画面项目登入有关内容，进行报案登记处理。报案险种未进入综合业务处理系统的要在出险报案登记表上记录出险情况、客户及承保等有关信息。（四）通知查勘定损1、对于待查勘定损地点在“三个中
4、心”覆盖范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知理赔中心相关人员安排查勘定损。同时，对本公司规定范围内的特定出险案件，立即通知承保公司和外勤业务人员参与查勘定损。2、对于查勘定损地点在“三个中心”授权的县支公司管辖范围内的报案，依据出险报案信息，95518应迅速通知县支公司相关人员安排查勘定损。（五）重大案件上报根据授权经营管理规定，对于超出本级理赔权限的案件，应及时报上级公司，并按照上级公司的指示办理。二、查勘定损（一）查勘定损工作程序1、查勘定损岗人员接到95518专线信息员通知后，应立即将承保情况与报案记录的内容详细核对，如被保险人名称是否相符、出险日期是否在保险期限内，受损
5、标的是否属于承保的责任范围、索赔是否失效等情况，初步审核报案人所述事故是否属于保险责任范围。对于明显不属于保险责任的情况，应与客户明确说明，并耐心细致地向客户做好解释工作。同时通知95518专线信息员在95518报案画面相关项目内填写拒赔或不予受理的理由，并进行立案前的拒赔处理，同时将有关情况通知承保公司。2、与被保险人联系，了解事故的概况和性质，根据情况决定是否勘查事故现场，或者进行必要的事故调查。需勘查事故现场的由两人完成。对复杂的事故可以通知医疗跟踪人员介入，根据需要邀请有关部门或聘请专家查明原因，做出鉴定，调阅、封存被保险人有关记录。3、对受损害的第三者已经向法院或仲裁机构起诉被保险人
6、的，查勘定损员应索取起诉状、仲裁申请书及其他法律文书，询问被保险人是否已委托律师介入司法程序，并根据情况建议是否由保险人委派代表或律师参与事故处理。4、对损失金额大，被保险人与受害方协商难以定损的，或者在诉讼、仲裁中被保险人明显处于不利地位的，查勘定损员应及时报告理赔中心主任，由中心主任决定调整处理方案，或者与受害方达成庭外和解协议，或者由法院或仲裁机构主持达成调解协议。5、在规定的时间内向“95518”专线信息员反馈案件定损情况。6、在规定的时间内整理并移交查勘定损资料。（二）现场查勘对于需要现场查勘的，查勘定损岗人员要在充分把握承保情况的前提下，及时赶赴现场，进行现场查勘，以掌握第一手资料
7、，确保理赔工作的准确无误。现场查勘应制作查勘笔录，并签字确认，查勘人员不得少于2人。鉴于责任险业务的特殊性，如涉及人身伤亡的情况，很难做到及时查勘第一现场，应在了解案情后，马上到第二现场（如医院等地）查勘。查勘完毕后要尽快根据查勘情况缮制查勘报告。现场查勘内容：1、调查出险时间、地点、原因调查出险时间：了解事故发生的具体时间，对接近保险起讫期出险的案件，应慎重查实。调查出险地点：对发生事故的第一现场要仔细勘察，绘制现场查勘平面图。要细致了解现场有关人员，作详细现场询问记录。对于人身伤亡进行第二现场查勘的，要对受伤人员及了解案情的有关人员就出险情况进行详细了解。调查出险原因：要深入调查，收集证据
8、，索取证明，详细调查事故发生的原因，是由于被保险人造成的事故或是由于第三者行为所导致。2、现场拍照现场查勘过程中，查勘人员应进行必要的现场拍照。照片应显示出险地点、现场概貌、人员伤亡情况或财产受损状况等。必要时应拍摄特写镜头3、估计损失情况详细了解人员伤亡、财产损失情况，对被保险人向保险人提供的索赔清单中所列明的损失情况，逐项核实，并根据被保险人应承担的责任，概算赔偿金额。（三）查勘定损注意事项1、对造成第三者财产损失的，必要时应及时查对第三者的有关财务帐表，对受损的财产损失金额、损失程度作初步估计。2、雇主责任险要注意查看被保险人的工资表、考勤表及受伤雇员的身份证，以确定受伤人员是否是被保险
9、人雇员。3、对于异地出险的，承保公司因故不能前往现场查勘，应迅速通知被保险人到当地的中国人民财产保险股份有限公司报案，同时与当地公司联系委托查勘事项。如是境外出险，境外有中国人民财产保险股份有限公司驻外机构或授聘代理人的，应委请驻外机构或代理人帮助查勘检验。如没有，可委请当地合格检验代理人查勘。境外出险案件承保公司一经获悉，应立即上报上级公司指导处理。4、对于涉及重大人身伤害事故，查勘定损岗人员应进行医疗跟踪服务，定期到伤者入住医院了解治疗情况，并监督受伤人员的治疗、用药情况，必要时，聘请专业医务工作者审查受伤人员的治疗方案及医药费。5、对于案情重大，需要聘请专业人员、机构鉴定的，我们要与被保
10、险人协商，并按理赔权限报上级批准,共同聘请专业人员、机构进行审核。6、要注意搜集有关单证。根据查勘情况，请被保险人尽快提交事故证明、政府有关部门作出的事故调查报告、死亡伤残证明、法医作出的尸体检验报告、医疗证明、药费单据、财产损失清单、有关的经济合同和财产损失鉴定等证明材料。7、缮制查勘报告。查勘报告是判定赔偿责任和计算赔款的依据。查勘人员查勘完现场后,应及时出具查勘报告,并初步确定是否属保险责任以及估损金额。对于不负赔偿责任的也要出具查勘报告。查勘人员要在查勘报告上签字，并及时录入业务处理系统。8、对商业分保业务，现场查勘后，及时将出险通知书、现场查勘报告交同级分管再保的部门。9、确定保险责
11、任后，应向被保险人明确：必须在征得保险人的同意后才能向受害方进行赔付，被保险人在未征得保险人同意之前，不得对索赔做出任何拒绝、承诺、提议或赔付。如被保险人擅自处理，保险人可以拒赔。必要时保险人可以以被保险人的身份向第三者进行诉讼。由保险人自行处理的案件，费用由保险人自行承担。三、立案（一）对在保险有效期内，且属于保险责任的赔案，现场查勘后24小时内，查勘定损岗人员必须对所查勘的案件作出是否立案的决定，并在查勘报告中注明，之后将查勘报告和相关资料交于理赔中心综合人员。对于保险责任明确，不需要查勘现场的赔案，也要及时做立案处理。（二）对于确定立案的案件，综合人员要在综合业务处理系统中进行立案登记。
12、立案登记项目依据报案登记和查勘报告中的有关内容认真、准确、详实地录入。对未进入综合业务处理系统的险种要在出险报案登记表上注明。立案登记时，应注意以下几点：1、对不在保险有效期或明显不属于保险责任的报案，应在报案登记薄上签注“因不予立案”，并向报案人做出详细地解释。2、一次事故涉及不同被保险人、不同保险险种类时，应按不同被保险人、不同险种分别编号立案，并相互注明。3、对于受害人伤残后一时无法确定伤残程度的案件，在被保险人填制出险索赔通知书后，接案人员应向申请人出具理赔伤残观察通知书。伤残观察通知书不分险种，按先后顺序编号。四、责任分析与确定理赔人员应根据查勘报告、事故证明及有关材料，遵照条款及条
13、款解释的有关规定，全面分析主客观原因，确定事故是否属于保险事故。对不属于保险责任的案件，经慎重研究做出拒赔结论后，按本实务第二部分中的拒赔案件进行处理。责任分析与确定时应注意的几个问题：1、出险时保险合同是否有效。2、条款（或保单约定）保险责任的归属方式，是期内发生制还是期内索赔制。期内发生制，也称“事故发生为基础”，是指只要事故在保险期限内发生，无论索赔在何时提出，保险人均对保险责任范围内的索赔予以赔付。期内索赔制，也称“索赔提出为基础”，是指只有事故在保险期限内发生，且在保险期限内提出的保险责任范围内的索赔，保险人才予以赔付。中国人民保险公司律师职业责任保险、注册会计师职业责任保险、注册资
14、产评估师职业责任保险、保险代理人职业责任保险、保险经纪人职业责任保险等五个责任保险条款，都是采用“索赔提出为基础”的。为了防止被保险人和受益人怠于行使自己的权利，控制“长尾巴责任”，目前都倾向采用期内索赔制。承保人员承保时，应在保险单上明确，该责任保险的索赔基础为期内索赔制。3、审核对于造成第三者人身伤亡或财产损失的事件或被保险人的过错行为发生的时间时注意保险单“追溯期”和“延长报案期间”的限定。4、注意第三者向被保险人提出索赔的时间必须以针对某特定责任事故第一次提出的索赔的时间为准。除另有规定外，以信件方式提出索赔的，应该以索赔信件发出日期为准。5、第三者向被保险人提出的索赔必须是在法律上有
15、效的索赔，必须符合法律条文中关于索赔时效的规定，即适用民法通则第一百三十六条、第一百三十七条，保险法第二十七条关于诉讼时效的规定。 6、审核保险合同的适用法律及司法管辖权（1）由于责任保险存在着两层民事赔偿关系，在实际的操作中，就需要两个层次的法律规范问题，一个层次是规范受到保险事故侵害的第三方与被保险人之间的行为，一个是规范被保险人与保险人之间的行为。第一层涉及到的主要法律法规有：民法通则、劳动法、合同法、劳动保险条例、道路交通安全法、产品质量法、食品卫生法、消费者权益保护法、娱乐场所管理条例和一些特殊行业执业法律法规等；第二层涉及的法规主要为保险法，理赔人员要依据这些法律法规合理确定责任。（2）涉外责任保险合同可能涉及到国外司法管辖。责任保险的司法管辖实际就是被保险人对第三者的赔偿责任依哪个国家的法律规定确定，两者争议由哪国法院处理的问题，在实际工作中理赔人员可以根据民法通则对于涉外民事关系的法律适用规定为依据进行处理。7、被保险人行业性质或职业是否已发生变化。被保险人出险时其行业性质或所从事的职业危险性增加的且事先未向保险人做变更通知的，保险人不承担保险责任。8、地点是否发生在条款或保险单约定的范围内。9、出险原因是否属于保险责任或扩展承保的保险责任范围。10、被保险人对保险人的正式
