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1、一、安全工作组织班 委 会班 长：副 班 长：纪律委员：劳动委员：体育委员：安全委员：组 长：安全小分队队长（由安全委员兼任）：成员：二、学生个性信息特殊体质学生情况统计姓 名特殊体质名称具体情况应注意事项以及书面告知本人、利害关系人情况厌学学生情况统计姓 名监护人姓 名监护人有效联系方式学生个性特点备注留守学生情况统计姓 名住 址委托监护人（需办理委托手续）父母外出何地、从事何业委托监护人姓名与学生关系联系方式单亲学生情况统计姓 名住 址直接抚养该生的监护人单亲原因（离异、丧偶、孤儿等）与学生关系联系方式校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意
2、校外租房、校外托管学生情况统计姓名租房或托管基本情况（租房地址、托管地点）监护人是否同意三、过程管理记录学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认学 生 请 假 登 记请假日期姓 名请假原因请假期间电话确认销假日期或逾期原因通话时间接话人身份请假原因确 认旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名电话追踪班主任或课任老师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向旷 课 学 生 追 踪 记 录旷课首日日期姓 名电话追踪班主任或课任老师追踪情况记载返校时间旷课节数查明旷课原 因通话日期、时间接话人身 份学生去向突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告突发事件跟踪处置记录发生时间信息来源事件原因经 过及时处置情况跟踪处置情 况是否向上级报告安全管理个别学生谈话记录时间谈话对象主题
