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1、N0电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别 （安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 （改造/重大维修填） （印制自检单位名称）填写说明一、填写要求1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“
2、设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。4原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“”（表示无此项）等单项结论。5
3、、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除线“”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，二、管理职责1施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2施工自检记录应随施工进度及时整理、
4、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。3在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。表 1电梯安装质量证明文件单 位名 称负责人电话使用单位安装单位制造单位制造许可证明文件编号安装许可证编号安装合同编号产品出厂编号电梯出厂日期 年 月 日电梯型号电 梯 类 别驱动方式曳引机型号控制方式速比曳引比/曳引绳n mm提升高度 m曳引轮节径 mm顶层高度 m电动机型号、绝缘等级底坑深度 m额定功率、电压 kw V额定载重量 kg 人额定电流 A额定速度 m/s
5、转速 r/min层/站/门 / /控制屏型号开门方式中分，旁开（左、右）编号轿厢规格长宽高 mm安全钳型号编号限速器型号缓冲器型号编号编号上行超速保护装置型号门锁装置型号编号编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日该电梯已按 GB7588-2003电梯制造与安装安全规范、GB 50310-2002电梯工程施工质量验收规范和 GB 10060-1993电梯安装验收规范安装完毕，验收合格。使用单位（盖章） 安装单位（盖章）负 责 人（签字）： 负 责 人（签字）：年 月 日 年 月 日续表 1电梯改造（大修）质量证明文件 单 位名 称负责人电 话使用单位改造（大修）单位改造（大修）许可编号改造（大
6、修）合同编号制造单位产品出厂编号制造许可证明文件编号电梯出厂日期 年 月 日使用登记编号电 梯 类 别及型号改造（大修）后合格证编号驱动方式曳引机型号控制方式速比曳引比/曳引绳n mm提升高度 m曳引轮节径 mm顶层高度 m电动机型号、绝缘等级底坑深度 m额定功率、电压 kw V额定载重量 kg 人额定电流 A额定速度 m/s转速 r/min层/站/门 / /控制屏型号开门方式中分，旁开（左、右）编号轿厢规格长宽高 mm安全钳型号编号限速器型号缓冲器型号编号编号上行超速保护装置型号门锁装置型号编号编号开工日期年 月 日竣工日期年 月 日该电梯已按 GB7588-2003电梯制造与安装安全规范、
7、GB 50310-2002电梯工程施工质量验收规范和 GB 10060-1993电梯安装验收规范安装完毕，验收合格。使用单位（盖章） 施工单位（盖章） 负 责 人（签字）： 负 责 人（签字）：年 月 日 年 月 日表 2电梯安装验收条件自检记录序号检查项目检 查 内 容 与 要 求自检结果结论一、验收电梯的工作条件应符合GB/T 10058的规定1机房温度540之间2相对湿度湿度应保持在电梯及检验所允许的范围内3供电电压波动在额定电压的7%范围内4环境空气不应含有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃二、提交验收的电梯应具备完整的资料文件5制造单位应提供的资料文件装箱单，产品出厂合格证，机房井道布置图
8、6安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。7电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路；8驱动主机型式试验合格证、控制柜型式试验合格证、门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路（如果有）、轿厢上行超速保护装置的型式试验合格证书复印件、限速器调试证书、渐进式安全钳的调试证紧急救援和紧急电动运行（如果有）说明，电梯整机产品型式试验合格证书复印件或者报告书如有防火要求，应具备层门耐火试验证书9安装单位应提供的资料文件安装自检记录（本册）10安装过程中事故记录与处理报告（如发生时）11变更设计的证明文件（如发生时），其他有关资料三、电梯环境
9、12机房及通道机房门应为防火门；门应向外开启；机房门应装有带钥匙的锁，它可以从机房内不用钥匙打开；门窗装配齐全并应防风雨；门口有“机房重地闲人免进”标志；机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑应清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站，通道应安全、畅通，无积水与油污及与电梯无关的设施，检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；对井道进行了必要的封闭；13井道及底坑14润 滑各机械活动部位按产品要求加注润滑油15安全装置齐全、位置正确、功能有效、安全可靠检查人员使用单位安装单位安装项目负责人质检员签 字检查日期表 3电梯设备开箱自检记录产品合同号出厂日期年 月 日装箱单号开箱日期年 月 日
10、检 查 内 容 与 要 求自检结果结论包装情况零部件应按类别及装箱单完好地装入箱内，并应垫平、卡紧、固定，精密加工、表面装饰的部件应防止相对移动。曳引机应整体包装。包装及密封应完好，规格应符合设计要求，附件、备件齐全，外观应完好。设备、材料、零部件无损伤、锈蚀及其他异常情况。制造单位应提供的资料文件1、文件目录；2、装箱清单；3、产品合格证；4、机房、井道布置图；5、使用维护说明书（含润滑汇总表及电梯功能表）；6、电气原理图、接线图及其符号说明；7、主要部件安装图；8、安装（调试）说明书；9、安全部件型式试验报告结论副本；10、易损件目录。机械部件1、产品名称、型号；2、额定速度；3、额定载重量；4、减速比；5、出厂编号；6、标准编号；7、质量等级标志；8、厂名、商标；9、出厂日期限速器、缓冲器、安全钳装置、上行超速保护装置、门锁等安全部件的标牌应标明：1、名称、型号及主要性能、参数；2、厂名；3、型式试验标志及试验单位。电气部件电动机、控制柜等各种电气部件应装入防潮箱内，并应作防震处理，必须存放室内。控制柜标牌应标明：型号、规格，制造厂名称及其商标。
