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1、全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 委托产品名称 委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 被委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称住 所邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产（万元）注册资金（万元）年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数二、被委托企业基本情况企业名称住 所生产地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码电 话传 真电子邮箱组织机构代码经济类
2、型工商登记机构营业执照注册号成立日期经营期限固定资产注册资金年总产值年销售额年缴税金额年利润法定代表人企业负责人质量保证负责人联系人 从业人员总数专业技术人员数生产许可证编号生产许可证有效期获证产品名称三、委托合同情况委托产品名称委托产品单元委托合同编号合同期限合同总产量合同总产值合同公证单位合同公证时间四、委托加工产品标注式样五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数省、自治区、直辖市质量技术监督局意 见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）全国
3、工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 填写列入食品生产许可证产品目录名称（如食用植物油（半精炼、全精炼） 委托产品名称填写实施细则的产品名称（如食用植物油（半精炼、全精炼）委托企业名称 填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）联系电话 填写有效的企业联系电话，包括座机、手机 联 系 人： 张（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）被委托企业名称填写企业营业执照上的注册名称（企业公章）联系电话 填写有效的企业联系电话，包括座机、手机 联 系 人： 陈（填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名）申请日期 二零零七年六月十五日 填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二零零七年三月
4、十五日”。国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称公司（企业名称应与营业执照、公章及封面的填写一致）住 所企业营业执照上的住所邮政编码应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。电话应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。传 真0771（应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业）电子邮箱应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。组织机构代码A（按组织机构代码证填写）经济类型填写营业执照上的经济类型工商登记机构市工商行政管理局（营业执照上的登记机构）营业执照注册号用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号；要填全，例如编号后面
5、的（1-1）等也要填全成立日期与营业执照注册日期相同经营期限与营业执照的规定相同；注意：有些企业的经营期限为无限期固定资产（万元）3000（按企业实际情况填写）注册资金（万元）800（同营业执照）年总产值 13万元（填写企业上一年度实际完成情况）年销售额1万元（填写企业上一年度实际完成情况）年缴税金额1000万元（填写企业上一年度实际完成情况）年利润800万元（填写企业上一年度实际完成情况）法定代表人李（应与营业执照一致）企业负责人填写企业日常管理的负责人质量保证负责人江（填写企业主管质量的负责人）联系人填写企业负责办理生产许可证工作的人员从业人员总数 1人（按企业实际填写）专业技术人员15人
6、（按企业实际填写）二、被委托企业基本情况企业名称公司（企业名称应与营业执照、公章及封面的填写一致）住 所企业营业执照上的住所生产地址省 市（地） 区（县）乡（镇） 路（街道） 填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等邮政编码应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。电话应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。传 真0771（应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业）电子邮箱应按企业实际情况填写；尽量填全，保证能够随时联系上企业。组织机构代码A（按组织机构代码证填写）经济
7、类型填写营业执照上的经济类型工商登记机构市工商行政管理局（营业执照上的登记机构）营业执照注册号用阿拉伯数字填写企业营业执照上注册的编号；要填全，例如编号后面的（1-1）等也要填全成立日期与营业执照注册日期相同经营期限与营业执照的规定相同；注意：有些企业的经营期限为无限期固定资产（万元）5000（按企业实际情况填写）注册资金（万元）1000（同营业执照）年总产值 15万元（填写企业上一年度实际完成情况）年销售额1万元（填写企业上一年度实际完成情况）年缴税金额1000万元（填写企业上一年度实际完成情况）年利润800万元（填写企业上一年度实际完成情况）法定代表人张（应与营业执照一致）企业负责人填写企
8、业日常管理的负责人质量保证负责人韦（填写企业主管质量的负责人）联系人填写企业负责办理生产许可证工作的人员从业人员总数 2人（按企业实际填写）专业技术人员30人（按企业实际填写）生产许可证编号如K13-206-（填写获生产许可证的编号）生产许可证有效期年月日获证产品名称（填写获证产品名称，按照产品实施细则的规定填写）如复混肥料三、委托合同情况委托产品名称如食用植物油（半精炼、全精炼）（填写委托的产品名称，产品名称，按照产品实施细则的规定填写）委托产品单元如食用植物油（半精炼、全精炼）（填写委托产品单元名称，按照产品实施细则的规定填写）委托合同编号填写委托双方签订的委托合同编号合同期限如：三年（填
9、写委托合同的期限）合同总产量如：6000吨（填写委托双方签订的委托合同总产量）合同总产值如：50万元（填写委托双方签订的委托合同总产值）合同公证单位如：公证处（填写委托双方签订的委托合同的公证单位）合同公证时间年月日四、委托加工产品标注式样填写双方委托加工产品标注的式样，可详见附件。五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书52委托企业的工商营业执照复印件13被委托企业的工商营业执照复印件14被委托企业的生产许可证复印件25经公证的委托合同书复印件2省、自治区、直辖市质量技术监督局意 见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见 经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）
