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1、受理编号： 受理日期： 年 月 日吉林省保健食生产许可证（延续）申 请 表申报单位 吉林省食品药品监督管理局制填 表 说 明1、本申请表复印件（影印件）无效。2、除本表、图纸外的申报资料均须打印。3、本表可打印或用钢笔、毛笔填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的产品，将不予受理。以下由申报企业填写：企业基本情况企业名称注册地址生产地址电子邮件竣工验收认可书号原卫生许可证号联系电话邮政编码经济性质国有 民营 中外合资 （ ） 外国独资 （ ）企业人员情况法人代表学历/职称身份证号负责人学历/职称所学专业质
2、量负责人学历/职称所学专业技术负责人学历/职称所学专业职工总数（人）工程技术人员（人）检验机构人员应体检人数高级职称工程师助理工程师总人数技术人员数企业生产场所情况 自由（） 租赁（） 单位：平方米占地面积使用面积办公室生产车间检验室净化面积仓库生产的保健食品序号产品名称批准文号剂型主要生产、检验仪器设备情况序号名 称规格型号生产企业名称数量使用年限运行状态123456789101112企业收集的有关法律法规、技术标准、管理文件目录序号名 称123456789101112提供的申报资料（请在所提供资料前的内打）l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复
3、印件3.营业执照（副本）复印件4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份； 6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件 审批前还需提交： 洁净区检测报告 产品检测报告委托加工企业还需提交：委托加工合同、受托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证、保健食品GMP证书等复印件（受托企业卫生许可证项目中应含有与委托加工产品相同工艺产品）受托方的企业生产人员健康检查和培训资料受托加工企业申请类别受托加工的提交申报资料：（请在所提供资
4、料前的内打）l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件3.营业执照（副本）复印件4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料5.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件受托加工企业申请加工指定产品的提交申报资料：（请在所提供资料前的内打）l.吉林省保健食品（生产）卫生许可证延续申请书2.保健食品卫生许可证（正本或副本）复印件3.营业执照（副本）复印件4.原许可项目的设备布局、工艺流程等内容是否有变化的说明资料5.保健食品批准证明文件（含附件）复印件1份；产品最小销售包装的标识、说明书实际样稿1份。有注册商标的，提供商标注册证或商标注册受理通知书的复印件1份； 6.食品生产经营人员健康检查证明和培训资料复印件7.受托加工合同、委托方的营业执照和有效保健食品卫生许可证等复印件申报资料的一般要求：1、申报资料首页为申报资料项目目录，目录中申报资料项目按保健食品再注册申请表中“所附资料”顺序排列。每项资料加封页，封页上注明产品名称、申请人名称，右上角注明该项资料名称。各项资料之间应当使用明显的区分标志，并标明各项资料名称或该项资料所在目录中的序号。整套资料装订成册。2、申报资料使用A4规格纸张打印（中文不得小于宋体小4号字，英文不得小于12号字），内容应完整、清楚，不得涂改。
