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1、. . . .药品经营许可申办样本*药店拟办药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书申报资料目录序号目 录页码1*药店书面申请2药品零售企业申办药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书申请表和电子文档3法定代表人、负责人、质量管理人、质量机构负责人的身份证、学历和技术证书复印件及个人简历4企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表5企业经营设施、设备情况表6工商预先核准通知书原件及复印件7、药店组织机构与职能图8药店注册地址、仓库地址的地理位置图、平面图和房屋产权证明复印件9质量管理制度文件目录10申报资料真实性的自我保证声明11授权委托书药店关于拟办药品经营企业的申请食品药品监督管理局：
2、我公司依据药品管理法、药品经营质量管理规范和药品零售企业现场检查项目的具体要求，按照现场检查项目的具体条款，在制度制定、人员配备、设施设备配置等方面已做了大量准备工作。通过自查，我公司已基本符合药品经营企业开办条件，现特提出申请，请予审批。特此申请附：拟办药品经营企业应提交的材料 药店 年月日 专注 专业药品零售企业申办药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书申请表企业名称(盖章)注册地址机构类别经营方式法定代表人身份证号企业负责人身份证号质量负责人身份证号质量机构负责人身份证号经营范围仓库地址联系人联系电话传真企业法定代表人（签名）：年 月 日现场检查情况检查时间检查组成员自： 年 月 日
3、至： 月 日组长：组员：组员：检查结论 检查组全体人员： 年 月 日公示情况公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日药监部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见负责人： 年 月 日 审批意见 审 批： 年 月 日（公章） 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人质量机构负责人情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注注：1、填报本表时，请将法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量机构负责人的任命文件、身份证、学历证明、技术职称证明的复印件，若为执业药师须提供执业药师资格证复印件附后。 2、表中的法定代表人、企业负责人、质量负责人和质量管理部门负责人在备注栏中注明
4、。企业质量管理员、验收员、养护员等人员情况表序号姓名职务学历所学专业是否为执业药师技术职称备注表中的企业质量管理员、验收员、养护员等人员应在栏中注明。企业经营设施、设备情况表经营面积面积药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积仓库辅助用房面积其它设备设施设备名称数量备 注填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目时，应注明“无此项” 2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 填 报 日 期： 年 月 日 专注 专业药店法定代表人简历姓 名性 别男（女）出生日期文化程度职 称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注 药店 年月日药店企业负责人简历姓 名性 别出生日期文化程度职 称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注 公司 年月日公司质量负责人简历姓 名性 别出生日期文化程度职 称身份证号码18位证号起止年月工作单位和部门职务工作简历备注 公司 年月日组织机构图药店注册地地理位置图街说明：注册地位于街号 药店地址（注册地址） 大门 大门 街 街 仓库地址的地理位置图街说明：仓库地址位于街号楼 大门 仓库总面积方米，其中仓库面积方米 大门 街 街
