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1、,北京世纪坛医院经验,DRGs对医院的影响及其对策,一、DRGs的概念 二、DRGs的发展与推广 三、DRGs 的应用及其对医院的影响,一、 DRGs 的概念,病例组合（Case-Mix）,是指一些相互联系但又有区别的病人各方面特征的归类分组。 （美国官方认可的DRGs分类手册） “同资源”(Iso-Resoucre)与“同产出”(Iso-Outcome),DRGs（ Diagnosis Related Groups）疾病诊断相关分类法 PMC(Patient Management Categories)病人管理分类 APACHEA(Acute Physiology And Chronic H
2、ealth Evaluation) 急性生理与慢性生理健康评价指标 CSI(Computerized Severity Index)计算机病情指数 疾病分级(Diseases Staging),一、 DRGs 的概念,一、 DRGs 的概念,是一种运用统计控制理论的原理将住院病人归类的新方法，是按照临床意义、依据病人住院所需的医疗服务数量及资源消耗强度所制定的一套病人分类方案。 力求在设计上达到同一DRGs组内的病人在医疗资源消耗上具有一致性（以平均住院日为代表进行衡量）,DRGs （Diagnosis Related Group System）,DRGs的分组原理,1、借助两个重要的辅助系统
3、 （1）ICD-9-CM / ICD-10 （The International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification ）/（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision ） （2）疾病并发症与合并症系统 （Complications or Comorbidities System， CCs）,一、 DRGs 的概念,2、首先分为26个主要诊断类别 (
4、 major diagnosis categories ， MDC ) 按解剖学或按病因学标准分成的23种明确的主要诊断类别,DRGs的分组原理,一、 DRGs 的概念,3、分组的基本流程 按照有无外科手术来划分 外科治疗病例尽可能按照所接受过的手术划分 非外科治疗病例按主要诊断划分 按并发症与合并症系统（CCs）分级 第二诊断分成4个并发症和合并症复杂组 （无、中度、重度及极重度并发症与合并症） 以疾病的严重程度和死亡危险程度两个系列分组 分为轻微、中度、严重、非常严重4个次级分组 以年龄、出院情况等作为病例的复杂指数分组,DRGs的分组原理,一、 DRGs 的概念,部分DRGs的分组名称,
5、一、 DRGs 的概念,BJ-DRGs的命名及其含义,DRGs的分组原理,一、 DRGs 的概念,二、 DRGs 的发展和推广,（一）DRGs产生的背景,老年医疗保险基金（Medicare）和医疗救助基金（Medicaid）（1965年） 美国卫生总支出1965-1980年间由139亿美元激增至996亿美元，占GDP的比重由2.0%急增至3.8% 预计1990年达到3550亿美元，54的医疗费用要由联邦政府负担， Medicare 预计到1998年将全部耗尽,二、 DRGs 的发展和推广,支持单位 Health Care Financing Administration (HCFA), now
6、 called the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 创建人 Robert Barclay Fetter and John D. Thompson（Yale University） 资料来源 新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例的总结 首次实施 New Jersey（beginning in 1980 ） 全国推行 1983年6月总统签署、1983年10月1日正式实施,（一）DRGs产生的背景,二、 DRGs 的发展和推广,For the first time, the federal government g
7、ained the upper hand in its financial relationship with the hospital industry. Medicares new prospective payment system with DRGs triggered a shift in the balance of political and economic power between the providers of medical care (hospitals and physicians) and those who paid for it （In 2007, Rick
8、 Mayes）,二、 DRGs 的发展和推广,（二）DRGs的发展和推广,二、 DRGs 的发展和推广,美国DRGs分类 Medicare DRGs (CMS-DRGs & MS-DRGs) Refined DRGs (R-DRGs) All Patient DRGs (AP-DRGs) Severity DRGs (S-DRGs) All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRGs) All Patient Refined DRGs (APR-DRGs) International-Refined DRGs (IR-DRGs),（二）DRGs的发展和推
9、广,二、 DRGs 的发展和推广,澳大利亚DRGs分类,（二）DRGs的发展和推广,二、 DRGs 的发展和推广,（三）北京DRGs（BJ-DRGs的研究历程,1988年，北京市成立医院管理研究所，牵头北京10家综合性大医院在美国DRGs基础上开展早期研究，用于医院评价与付费政策。 1994年，历经4年多时间，在中华医院管理杂志首次发表相关研究的论文。 （黄慧英.诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究.中华医院管理杂志，1994） 之后的十年间，由于缺乏能够应用于DRGs分组和开展相关分析的电子数据，中国没有出现大规模的DRG相关研究。,二、 DRGs 的发展和推广,新的机遇与DRG研
10、究的再度缘起,时间进入21世纪。按照国家卫生体制改革的统一要求，北京市政府于2002年开始逐步建立覆盖全民的社会医疗保障制度。如何保证社会保险基金安全、有效利用，且可持续发展，是摆在政府主管部门面前的重要问题。 2004年，由北京市相关政府部门共同支持，组建了DRGs-PPS项目组，在美国、澳大利亚研究基础上研究建立本土化的DRGs分组系统。,二、 DRGs 的发展和推广,病案首页规范化：制订使用病案首页项目增补方案以及选择主要诊断、主要治疗的填写原则。 疾病编码标准化： 制订国际疾病分类（ICD-10）临床版、国际手术操作分类（ICD-9）临床版，连年组织专家对全市医院住院病案首页填报工作质
11、量进行督导和检查，使病案首页信息质量大幅度提高，符合率90%。,推动DRGs的基础性工作,二、 DRGs 的发展和推广,医院管理信息化： 2003年，北京市成立了卫生信息中心，建设了卫生统计信息采集平台，通过网络直报方式实时采集出院病案首页信息，迄今已建立起1000余万份出院病案首页数据库。 病种分组科学化：2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）” ，并连年应用于医院医疗质量绩效评价，使之不断完善。,推动DRGs的基础性工作,二、 DRGs 的发展和推广,2013年，北京市组织覆盖33个临床专业的专家开展DRGs论证。 结合临床对
12、所有诊断、手术、操作术语进行补充、修改和删除；根据是否体现疾病复杂程度和治疗手段难易程度的一致性，对DRGs分组进行增补与调整。 经论证共调整了占诊断与手术（操作）总条目19%的术语，DRG组由原来652个组调整到现在751个组。,DRGs临床论证,二、 DRGs 的发展和推广,在论证基础上，BJ-DRGs全面升级为2014版。 新版实现了DRGs分组规则维护、调试等管理功能，建立起DRGs分组方案动态维护工作机制。 开发出北京地区住院医疗服务绩效评价平台，免费提供医院和区县医政管理人员使用。,DRGs临床论证,二、 DRGs 的发展和推广,全国推广工作,2011年9月起，在全国开展培训，传授
13、北京DRGs工作经验，受到热烈反响。 2015年1月，国家卫生计生委先期在15个省市区启动推广DRGs工作； 2015年3月，北京市中心被国家卫生计生委医政医管局指定为国家DRGs质控中心，将BJ-DRG更名为CN-DRG在全国推广应用。,二、 DRGs 的发展和推广,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,1、对医院信息基础建设提出了高要求 ICD-10、ICD-9-CM、病案首页、诊断选择、病历质控 2、学科建设、服务产能、服务绩效成为核心竞争力 3、费用控制的责任由保险支付方转移到医院身上 “超支分摊、结余留用”激励医院主动控费 4、促使医院关注成本核算、药品费用成为医院的巨大成本负担
14、病种成本核算、科室成本核算与绩效分配 人力资源成本与岗位设置、竞争淘汰机制 5、质量控制和绩效考核需要应用的病例组合的分析方法 6、可能出现控制费用的偏斜 减少服务量、减少必要的医疗服务、推诿重病患者,DRGs及DRGs-PPS对医院产生的影响,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,支付方式从后付制向预付制发展 预付制已成为各国医疗保险改革的主流方向 支付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展 政府定价或协商定价已成为一种规律 由全部支付向部分自付制发展 患者承担部分费用, 增加其费用意识, 减轻患者对服务的过度利用 支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展 混合方式可以形成互补关系,国
15、内外医疗保险支付制度的发展趋势,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,“探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。”,国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知,“鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。”, 卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（2011年8月22日）,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,把DRGs作为支付方式的依据以控制每组病例的医疗费用总量的制度，即同一DRGs组的病人，按固定支付标准支付而不考虑实际消费。,
16、（一）DRGs 与医保付费制度改革,按病种分组预付费制（DRGs-PPS） （Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System）,DRGs-PPS从经济上激励医院合理利用医疗资源、提供适 宜服务、降低经营成本、寻求合理流程。 在分配和管理卫生资源方面作出了巨大贡献，被世界各 国广泛借鉴。,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRGs组内的病种价格相同 总费用=各DRGs组例数 各DRGs的权重 基本费率,DRGs-PPS控制费用的基本原理,三、 DRGs 的应用及其对医院的影响,【案例】（德国）以一定数量的医院数据为基础，计算不同DRGs组的成本权重（Cost Weight），权重该年度的基准付费率=医院为某一患者提供服务所得到的资金回报。 如主要诊断肺癌、ICD为C34.1、治疗方式为肺叶切除术加淋巴结清扫术、无支气管重建、患者无其他合并症的情况、临床复杂水平（Patient Clinical Complexity Level，PCCL）为 2，该病例DR
