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湖南省参保单位工伤事故报告表单位代码单位名称单位地址发生时间 年 月 日 时证明人姓名：证明人联系电话：发生地点死亡人数重伤人数轻伤人数事故简要经过伤 （亡） 人 员 信 息姓名性别身份证号码伤 害 分 析伤（亡）程度入住医院入院诊断受伤部位受伤性质起因物致害物伤害方式不安全状态不安全行为单位联系人：联系电话：单位负责人签字： 年 月 日 （单位盖章）说明：本表由单位填写一式三份，一份单位保存，一份工伤保险经办机构保存，一份人社局行政部门保存。用人单位从事故发生之日起，重大事故、死亡事故24小时内报告；其他事故、职业病、因工染血吸虫病3日内报告，报告单位：参保单位所属人社局行政部门和工伤保险经办机构。市人社局联系电话：7817531，市工伤保险处联系电话：7817816传真：7817680。
