《冠心病__冠状动脉粥样硬化性》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠心病__冠状动脉粥样硬化性（114页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,浙医一院 杨云梅,冠状动脉粥样硬化性心脏病指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，或在管腔狭窄的基础上合并冠状动脉痉挛、动脉粥样硬化斑块破裂出血、甚至血栓形成，使管腔堵塞，造成冠状动脉供血不足、心肌缺氧缺血、心肌损伤甚至坏死，而引起的心脏疾病。,第一节 概述,冠心病95%99%由冠状动脉粥样硬化引起，少数由炎症（风湿性、梅毒性和血管闭塞性脉管炎等）、痉挛、栓塞、结缔组织疾病、创伤和先天性畸形产生。,第一节 概述,一、流行病学 多发生于40岁以上，男性多于女性，且以脑力劳动者居多 城市死亡率高于农村，男性高于女性 中国人群冠心病特征： (1)、发病率和病死率较低水平 (2)、
2、发病率与病死率逐年增加 (3)、地区性差异明显 (4)、危险因素不断增多,第一节 概述,二、病因和发病机制 动脉粥样硬化病变形成的生物学过程：内膜平滑肌细胞、巨噬细胞及T淋巴细胞的局部迁移、堆积和增殖 堆积的平滑肌细胞在生长调节因子的作用下合成较多的细胞外基质 脂质在巨噬细胞、平滑肌细胞及细胞外基质中堆积，最终内膜增厚、脂质沉积形成动脉粥样硬化病变,第一节 概述,二、病因和发病机制,第一节 概述,薄的纤维帽,炎症细胞,少量平滑肌细胞,受侵蚀的内皮,激活的巨噬细胞,厚的纤维帽,泡沫细胞,完整的内皮,平滑肌细胞增多,无炎症细胞,不稳定斑块,稳定斑块,第一节 概述,二、病因和发病机制,三、病理解剖和
3、病理生理,第一节 概述,三、病理解剖和病理生理 左冠状动脉主干 前降支：供血给左心室前壁中下部、心室间隔的前2/3及二尖瓣前外乳头肌和左心房 回旋支：供血给左心房、左心室前壁上部、左心室外侧壁及心脏膈面的左半部或全部和二尖瓣后内乳头肌 右冠状动脉：供血给右心室、心室间隔的后1/3和心脏膈面的右侧或全部,第一节 概述,三、病理解剖和病理生理 冠状动脉管腔狭窄50%75%，安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动可致需氧增加性心肌缺血 粥样斑块破裂出血、血小板聚集血栓形成、粥样硬化的冠状动脉痉挛致供氧减少性心肌缺血,第一节 概述,四、冠心病的易患因素 年龄 性别 高脂血症 高血压病 吸烟 糖尿病
4、和糖耐量异常 肥胖 心电图有左室肥厚表现者,第一节 概述,五、临床类型 隐匿型或无症状性冠心病 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 猝死,第一节 概述,五、临床类型 两种综合征的分类： 急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞 痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死 慢性心肌缺血综合征：包括隐匿型冠心病，稳定型心绞痛，缺血性心肌病,第一节 概述,六、老年冠心病特点 无症状型常见 心绞痛不典型 非Q波型心肌梗死发生率高 心律失常发生率高 易合并泵衰竭 伴随症状多 辅助检查不敏感,第一节 概述,七、诊断标准和方法 发现心肌有缺血的表现，同时病人有冠状动脉粥样硬化性阻塞性病变 心电图 运动平板试验 放
5、射性核素心脏显像 超声心动图 磁共振显像 冠状动脉造影,第一节 概述,七、诊断标准和方法 运动平板试验： 适应症：1、不典型胸痛或可疑冠心病的鉴别诊断 。2、评估冠心病人的心脏负荷能力。3、评估冠 心病的药物或介入手术治疗效果。4、冠心病易患 人群流行病学调查。,第一节 概述,七、诊断标准和方法 运动平板试验： 禁忌症：1、急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤 ；2、不稳定型心绞痛；3、心理衰竭；4、中重度 瓣膜病或先天性心脏病；5、急性或严重慢性疾病 ；6、严重高血压患者；了7、急性心包炎或心肌 炎；8、肺栓塞；9、严重主动脉瓣狭窄；10、严 重残疾不能运动者。,第一节 概述,七、诊断标准和方法
6、 运动平板试验： 运动终点：1、运动负荷进行性增加而心率反而减 慢或血压反而下降者；2、出现室性心动过速或进 行性传导阻滞；3、出现眩晕、视力模糊、面色苍 白或紫绀者；4、出现典型心绞痛或心电图出现缺 血型ST段下降0.2mv。,第一节 概述,七、诊断标准和方法 运动平板试验： Bruce方案分级标准,第一节 概述,七、诊断标准和方法 运动平板试验： 阳性标准：1、运动中出现典型的心绞痛；2、运 动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移0.1mv ，持续时间至少大于1min。,第一节 概述,隐匿型冠心病是无临床症状，但客观 检查有心肌缺血表现的冠心病。 发生机制可能与下列因素有关： 病人产生大量
7、的内源性阿片类物质使病人痛阈提高。 心肌缺血较轻或有较好的侧支循环。 糖尿病病人可能与自主神经疾病有关。,第二节 隐匿型冠心病,本病有3种临床类型： 病人有由冠脉狭窄引起心肌缺血的客观证据，但从无心肌缺血的症状。 病人曾患心肌梗死，现有心肌缺血但无心绞痛症状。 病人有心肌缺血发作但有些有症状，有些无症状，此类病人临床最多见。,第二节 隐匿型冠心病,诊断主要根据心电图检查、放射性核素心肌显像发现病人有心肌缺血的改变而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的危险因素。 选择性冠状动脉造影检查或再加做血管内超声显像可确立诊断。,第二节 隐匿型冠心病,鉴别诊断： 器质性心脏病 电解质失调 内分泌病 药物作
8、用 心脏神经官能症,第二节 隐匿型冠心病,治疗： 硝酸酯类 钙离子拮抗剂 受体阻滞剂 血管再通手术治疗,第二节 隐匿型冠心病,心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧 、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。,第三节 心绞痛,一、发病机制 心肌需氧量的增加超过固定狭窄的冠状动脉最大代偿供血能力 冠状动脉痉挛或暂时性血小板聚集、一过性血栓形成及血流淤滞 循环血流量骤减：休克、极度心动过缓等 血液携氧量不足：严重贫血等,第三节 心绞痛,一、发病机制 缺血缺氧情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，传至大脑产生疼痛。 常投射到与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，
9、常表现为胸骨后疼痛并放射至左肩、臂内侧和手指。,第三节 心绞痛,二、临床表现 典型发作： 发生于劳动或情绪激动时 胸骨后上中部压榨性疼痛，可放射至左上肢 持续数分钟 休息或用硝酸酯制剂12分钟后消失,第三节 心绞痛,三、分型 1、劳力性心绞痛 稳定型劳力性心绞痛 初发型劳力性心绞痛 恶化型劳力性心绞痛 2、自发性心绞痛 卧位型心绞痛 变异型心绞痛 中间综合征 梗死后心绞痛 3、混合性心绞痛,第三节 心绞痛,三、分型 稳定型心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动及其它增加需氧量的情况所诱发。 不稳定型心绞痛：除稳定型劳力性心绞痛以外的初发型、恶化型劳力性心绞痛和各型自发性心绞痛。胸痛发作与心肌需氧量无
10、明显关系。特征：无诱因；时间长；程度重，对硝酸甘油疗效差。,第三节 心绞痛,四、诊断 诊断根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因,第三节 心绞痛,四、诊断 心电图：以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复 超声心动图 放射性核素检查：心肌显像及负荷试验、心腔造影、正电子发射断层显像 CT冠状动脉造影 选择性冠状动脉造影、血管内超声显像,第三节 心绞痛,四、诊断 心绞痛的严重程度分级（加拿大心血管病学会）： I级:日常活动时无症状 级:日常活动稍受限制 级:日常活动明显受限 IV级:轻微体力活动即引起心绞痛，严重者
11、休息时亦发生心绞痛,第三节 心绞痛,五、鉴别诊断 X综合症 心脏神经官能症 急性心肌梗死 心肌桥 其他疾病引起的心绞痛 肋间神经痛,第三节 心绞痛,六、治疗 1、一般治疗：卧床休息、吸氧、镇静、监测心肌酶谱和肌钙蛋白变化 2、药物治疗 发作期：短效硝酸酯类药物 缓解期：长效硝酸酯类药物、受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、类硝酸酯化合物、抗血小板制剂、代谢类药物、他汀类、ACEI等 3、介入治疗 4、外科治疗,第三节 心绞痛,六、治疗 不稳定心绞痛除了以上治疗外，还需 抗凝治疗： 肝素和低分子肝素,第三节 心绞痛,七、预后 大多数心绞痛患者可多年保持一般性工作的劳动力，1/4的患者发展为急性心肌梗死，少
12、数猝死；稳定型心绞痛年死亡率为4%，不稳定型心绞痛预后较差。,第三节 心绞痛,八、举例： 患者，男性，50岁。 阵发性胸痛半年。 快走时出现，胸骨后、手掌大小，伴咽部紧缩感，休息或舌下含服硝酸甘油12分钟后缓解。 高血压10余年，最高180/120mmHg，目前服复方降压片2#Tid，否认糖尿病等病史。 吸烟20年，20支/日；饮酒少。,第三节 心绞痛,八、举例： 查体：BP 150/100mmHg，HR 88次/分，腰围 92cm ，BMI 26.3。心肺查体无殊，双下肢不肿。 辅检：心电图大致正常；平板运动试验阳性，Bruce2级时，V1-V4导ST段下斜型下降0.1-0.3mV ；空腹血
13、糖5.9mmol/L，餐后2小时血糖8.2 mmol/L，HbA1c 7.2%；血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.92mmol/L，HDL-C 0.91mmol/L；血UA 520 umol/L,第三节 心绞痛,八、举例： 诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病； 劳力性心绞痛； 高血压3级，极高危； 代谢综合征。,第三节 心绞痛,八、举例： 治疗： 改善生活方式， 阿司匹林100 mg Qd， 比索洛尔5mg Qd, 辛伐他汀 20 mg Qn， 海捷亚（氯沙坦50 mg+双克12.5mg）Qd， 硝苯地平缓释片10mg Bid。,第三节 心绞痛,八、举例： 1周后，BP 120/80m
14、mHg，HR 64次/分，BMI 25.3，空腹血糖 5.6mmol/L，餐后2小时血糖 7.0mmol/L。 4周后,心绞痛明显减少，平板运动试验阳性，在Bruce3级，V1-V4的ST水平压低0.1mV, 缺血程度减轻且阈值提高。 血LDL-C 2.6mmol/L,TG 1.7mmol/L, HDL-C 1.03 mmol/L。 冠状动脉造影检查发现:LAD中段60%狭窄，RCA60%狭窄，未放支架，继续进行“ABCDE”二级预防治疗。,第三节 心绞痛,八、举例： 分析： （1）、该患者为典型的冠心病劳力性心绞痛，从症状便可初步诊断。 （2）、该患者为稳定性心绞痛，可用平板运动试验评价，冠
15、脉造影确诊。 (3）、他汀类调脂，先使LDL-C达标（1.03 mmol/L）全面达标。,第三节 心绞痛,八、举例： 分析： （4）、代谢综合征主要防治：改善生活方式，使血糖达标、体重减轻，血脂及生活方式全面达标 （5）、一药多效。比索洛尔既降血压又降心率，最大限度使心肌耗氧量降低。海捷亚同时降压、降尿酸、改善左心室重构及减少新发糖尿病的危险。硝苯地平缓释片及比索洛尔同时抗心绞痛、降血压，改善冠心病长期预后。,第三节 心绞痛,八、举例： 分析： （6）、一般情况下，稳定性心绞痛，狭窄程度不太严重时（70%左右）,不主张积极放置支架，使用ABCDE二级预防治疗，定期复查运动试验，评估心肌缺血的发
16、展情况。 A：阿司匹林；ACEI类；低分子肝素 B: 阻滞剂 C：他汀类；戒烟 D：控制糖尿病；合理膳食 E：健康教育；适量体力运动,第三节 心绞痛,八、举例： 分析： （7）、若心绞痛变为不稳定，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的PCI及冠脉搭桥术。,第三节 心绞痛,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致的心肌坏死。,第四节 心肌梗死,一、发病机制 冠状动脉粥样硬化病变的斑块破裂出血、血管腔内血栓形成、动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛，使官腔迅速发生持久而完全的闭塞，致该动脉所供应的心肌严重持久缺血1小时以上致心肌坏死。 粥样硬化病变冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤降，或左心室负荷剧增，使心肌严重持久缺血致心肌坏死。,第四节 心肌梗死,二、病理解剖 心肌凝固性坏死 肌溶灶，肉芽组织形成 心肌纤维化 室壁膨胀瘤 心脏破裂,第四节 心肌梗死,二、病理解剖 心肌梗死灶分三型： 透壁性心肌梗死 非透壁性心肌梗死 灶
