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1、心房颤动的规范化治疗,南京医科大学第一附属医院心脏科 邹建刚,定义 ?,房颤是以心房活动不协调继而损及机械功能为特点的室上性心律失常。 P波消失，被颤动波取代。房室传导正常，心室率不规则；房室阻滞、有室性或交界性心动过速干扰，RR间期规则。,合并相关心律失常,房颤可单独存在。 可以合并心房扑动、房速。,分类,3P分类 阵发性房颤（paroxysmal AF） 持续性房颤（persistent AF） 永久性房颤（permanent AF） 孤立性房颤（lone AF）：60岁，缺少心肺疾病临床或超声心动图证据 特发性房颤 非瓣膜病房颤（NVAF）,首次发现,阵发性 1，4 （自行终止）,持续性
2、2，4 （不能自行终止）,永久性3,房颤的分类： 1 发作通常7天；3 转复失败或不易转复；4 阵发性或持续性房颤都可能反复发作,流行病学,房颤占心律失常住院病人的34.5% 80岁，发病率6% 男性多见，有报道孤立性房颤占所有房颤的12%,预后,卒中病人中有六分之一为房颤病人。 Framingham Heart Study中，房颤所致卒中的危险从5059岁增加到8089岁的23.5%。 房颤病人的总死亡率是正常窦性心律的2倍。,病理生理学机制,心房因素 房室传导 房颤对心肌和血流动力学的影响 血栓栓塞,心房因素：心房病理学,有器质性异常 正常和异常心房肌纤维的毗邻排列 纤维化或脂肪浸润，参与
3、炎症或变性过程 炎症的作用,心房因素：房颤的机制,房颤的发生包括两个基本过程： 一个或数个快速除极兴奋灶的自律性增高 一个或多个环路的折返,房室传导,房颤时，房室结起到限制传导的作用。 房室结有两个入口：界嵴（后面）；房室隔（前面）。 房颤时的旁道传导可引起致命的极快心室率。,房颤对心肌和血流动力学的影响,心房同步机械活动的丧失 心室反应不规则 心室率过快,血栓栓塞,房颤病人发生血栓栓塞的病理生理学仍不清楚 多归因于左房血栓 房颤时心房机械协调收缩能力丧失，左心耳血流速度降低 一般认为血栓的形成需要房颤持续48h 年龄,病因和相关疾病情况,房颤的急性诱因：饮酒、手术、触电、心肌炎、肺栓塞、甲状
4、腺机能亢进。 年轻病人中，大约30%50%的阵发性房颤和20%25%的持续性房颤为孤立性房颤。 神经源性房颤,临床表现,可以伴有症状，也可无症状 症状与心室率、潜在机能状态、房颤持续时间以及个体感觉有关 多数有心悸、胸痛、呼吸困难、乏力或头晕 房颤可引起心动过速介导心肌病,房颤的处理,房颤急性发作的处理 房颤的长期治疗,急性房颤的处理,静脉用药控制心室率 转复窦性心律（药物复律/电复律）,静脉用药控制心室率,适应症 CHF 有胸痛症状 心室率过快控制不佳 伴预激综合征 COPD,静脉用药控制心室率,可选用药物（无预激） Ca2+拮抗剂 blockers 洋地黄制剂 胺碘酮 伴预激时 普罗帕酮
5、胺碘酮 普鲁卡因胺,电复律,有效率67%100% 相对较安全 风险 麻醉风险 因同步不佳引起室颤 栓塞,电复律时应注意,需要麻醉 起始能量为150J200J 电击前应检查同步按钮,药物复律,优点 无须麻醉 减少房颤早期复发 如不成功，可增加随后进行的电复律的成功性 在ER和门诊使用方便 缺点 成功率不如电复律高 致心律失常作用,药物复律,适应症 低危病人 初发房颤 有心电监护条件 某些药物用于女性时要小心（如可能发生尖端扭转型室速）,药物复律,可选用 类抗心律失常药（伴器质性心脏病时禁用） 普罗帕酮 氟卡尼 类抗心律失常药 胺碘酮 索他洛尔 多非立特 依布立特,房颤的长期治疗,目标： 将房颤转
6、复并维持窦性节律 不能恢复并维持窦性节律时控制心室率 预防血栓栓塞,心律控制,窦性节律的恢复及维持有助于缓解症状、 预防栓塞并减少心动过速性心肌病的发生。,复律的基础,必要性 成功率 复发的可能性：持续时间、左房大小、基础病因 危险性：血栓栓塞、并发其他心律失常,复律的方法,药物复律 电复律,方法选择,有急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制时，以及患者不能耐受房颤的症状者，立即电复律 初发房颤多数可在2448h自动转复 房颤持续7天以内，尤其是持续时间小于48h者，药物复律非常有效 房颤持续时间越长，复律成功率越低,药物复律,IA，IC和III类抗心律失常药物,7天及7天以内的房颤
7、药物转复,持续时间超过7天的房颤药物转复,房颤复律药物推荐用药方法,电复律,适用于： 症状严重或血流动力学恶化的持续性房颤 药物复律无效 复律前准备： 甲状腺功能、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检查，有血栓栓塞可能的行食管心脏超声检查,成功率,直流电复律成功率为65%90% 取决于房颤持续时间、左房大小、基础心脏病、体重和肺部疾病 起始能量150J，不成功用200J 栓塞和心律失常是电复律的主要并发症,电复律前的药物治疗,房颤复发多数出现在电复律后的头一个月 电复律前预先药物治疗能提高复律成功率，防止早期复发,持续性房颤电复律前用药,基础心脏病,无,有,氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔,胺碘酮、
8、多非利特,双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁,考虑非药物治疗,心力衰竭,冠心病,高血压,胺碘酮、多非利特,索他洛尔,左室壁厚1.4cm或以上,左室壁正常,胺碘酮、多非利特,双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁,胺碘酮,氟卡尼、普罗帕酮,胺碘酮、多非利特,双异丙吡胺、普鲁卡因胺、奎尼丁,维持窦性节律的抗心律失常药物选择,维持窦性节律药物的常规用法,某些心脏病患者抗心律失常药物选择,心力衰竭：胺碘酮和多非利特 冠心病：受体阻滞剂，索他洛尔用于缺血性心脏病房颤，胺碘酮更适合于合并心力衰竭者 高血压性心脏病：普罗帕酮和氟卡尼 预激综合征：首选射频消融，有紧急复律指征时首选电复律，药物可选用普罗帕酮和胺碘酮,房颤
9、时心室率的控制,适用于： 1.急性发病心室率过快 2. 药物维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律 3.房颤持续12月；LA60mm 4.无症状或症状不明显,药物控制心室率,AFFIRM试验，以各种原因及心律失常死亡为一级终点，结果显示维持窦性心律与心率控制二者等效 仍需个体化处理 心室率目标：休息时6080次/分，中等体力活动达90115次/分,推荐用于控制房颤心室率的药物,控制房颤心室率药物应用方法,房室交界区消融和永久性心脏起搏,有严重症状而药物治疗无效或不能耐受药物治疗 阵发性或慢性房颤 有基础器质性心脏病 高龄,血栓栓塞并发症的防治,风湿性瓣膜病合并房颤，伴发脑栓塞为一重要并发症 NV
10、AF发生的体栓塞，多为缺血性脑栓塞，致死和致残率几乎占30%40%,NVAF 缺血性栓塞的临床高危因素 (引自Chest 2019),抗血栓栓塞的防治,华法林是防治NVAF血栓栓塞的主要药物，阿斯匹林有中度预防作用 华法林降低卒中率相对危险68%，阿斯匹林降低21%,抗血栓药物,除孤立性房颤外，所有患者应用抗血栓治疗（口服抗凝药物和/或阿斯匹林）预防血栓栓塞 华法林：有增加出血的倾向，监测国际标准化比值（INR）在23之间 阿斯匹林,房颤患者抗血栓治疗建议（根据危险因素分层）,转复窦律时预防栓塞的处理,发生血栓栓塞事件多集中于头10天 房颤病程不清或超过48h，复律前应抗凝 复律前口服华法林3
11、w，复律后继续4w 急诊房颤血流动力学不稳定，需立即复律，之前给肝素一次。转复后继续抗凝4w,房颤栓塞的介入治疗,左心耳封堵术,新发现房颤的药物治疗,阵发性房颤的药物治疗,持续性、永久性房颤的药物治疗,房颤的非药物治疗,外科手术：改良Cox迷宫术和左房隔离术 导管消融：肺静脉隔离与左房线性消融 起搏预防房颤：不是首选，但心动过缓心房起搏（AAI/DDD）时房颤和脑卒中的发生率低于心室起搏（VVI） 房内复律/除颤器：不频繁但较重或有血流动力学变化的,局灶性房颤的射频消融,PVP,LAO45,RAO45,心房颤动的射频消融适应征,I类适应征 局灶性房颤：靶静脉点消融 II类适应征 持续性房颤，左
12、房不大：肺静脉隔离 III类适应症 持续性房颤伴左房扩大者： 肺静脉隔离+左房线性消融,房颤合并一些特殊情况时的处理,术后房颤 急性心梗患者发生房颤 房颤合并心室预激 甲亢患者房颤 妊娠期房颤 肥厚性心肌病患者的房颤 肺部疾病患者房颤,术后房颤的预防和处理,如无禁忌，对心脏手术患者口服受体阻滞剂预防术后房颤 术后发生房颤的患者，应用房室结阻滞药物控制心室率,急性心肌梗死患者的房颤处理,对严重血流动力学障碍或心肌缺血不能控制的患者电复律治疗 静脉应用洋地黄制剂或胺碘酮减慢快速心室率、改善左室功能 对无临床左室功能不全、支气管痉挛、或房室阻滞的患者静脉应用受体阻断剂减慢快速心室率 除非有抗凝治疗的
13、禁忌证,对急性心肌梗死的房颤患者给予肝素治疗,房颤合并心室预激的处理,对有症状的预激综合征伴房颤患者导管消融旁道,特别是心室率快导致昏厥或旁道不应期短的患者 预激综合征患者发生房颤心室率快导致血流动力学不稳定时,立即电复律 预激综合征患者发生房颤时心电图上可见宽QRS波( 120 ms) ,但血流动力学稳定,可尝试静脉应用依布利特或普鲁卡因酰胺转复窦性节律,甲亢患者房颤的处理,对甲状腺功能亢进(甲亢) 患者,如无禁忌,应用受体阻断剂控制心室率。 不能应用受体阻断剂时,给予钙通道拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米) 控制心室率 口服抗凝( INR 23) 预防血栓栓塞的建议同有其他卒中危险的房颤病人一样
14、 一旦甲状腺功能恢复正常,抗凝治疗的建议则同无甲亢时。,妊娠期房颤的处理,以地高辛、受体阻断剂、钙拮抗剂控制心室率 当心律失常导致血流动力学不稳定时,电复律 除孤立性房颤外,所有房颤患者在妊娠过程中 给予抗血栓治疗(抗凝药物或阿斯匹林),肥厚性心肌病患者的房颤处理,给予口服抗凝治疗预防血栓栓塞 ( INR 23) ,同其他高危患者,肺部疾病患者房颤处理,发生于急性肺部疾病或慢性肺部疾病加重期的房颤,应首先纠正低氧血症和酸中毒 在慢性阻塞性肺疾病患者,首选钙拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米) 控制心室率 对血流动力学不稳定的患者,尝试电复律,Thank you!,V1,V3,V2,V4,V5,V6,QRS波形 (V4V6),QRS波形 （V2V6）,QRS波形 （V1、V6）,
