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1、踝关节骨折,解剖和生物力学,一、关节的构成：包括三个部分 距骨穹隆与胫骨远端构成高度匹配的鞍状关节 距骨的内侧面与内踝 距骨的外侧面与外踝,正常负重情况下，8090%的重力通过胫骨与距骨的穹隆关节传递。 在内翻位时，通过内侧关节面传递的重力至多不超过22%。 在外翻位时，通过外侧关节面传递的重力至多不超过10%。 正常情况下，通过腓骨传递的重力约为1/6。,胫骨远端与腓骨远端的连接（在关节面水平，自前向后）： 前胫腓韧带 胫腓联合韧带 后胫腓韧带,腓骨与足的连接是通过三根独立的韧带： 距腓前韧带 跟腓韧带 距腓后韧带,内踝与足的连接：三角韧带 分浅层和深层两大部分 浅层作用：对抗足的外翻 深层
2、作用：对抗距骨的内旋,关节活动度： 非负重情况下：背屈12度，跖屈56度 轴向负重情况下：背屈32度，跖屈45度 踝关节在矢状面的运动时，同时合并有水平面的移动，在跖屈时，距骨内旋48度，背屈时，腓骨外旋约2度（向后向外方向移动）。,正常情况下，踝关节所能承受的负重最大值时体重的4倍，但在动力改变下，负重可以增加100%,骨折的分类,主要有两大分类方法： Lauge-Hansen分类 Danis-Weber分类,一、Lauge-Hansen分类： 在1950年提出，它是根据在尸体标本上再现踝关节骨折。 每个分类均包括两个词，前面一个指足在受伤时的位置，第二个指暴力的方向。,对于旋前旋后的位置的
3、理解： 旋后（supination)外侧结构紧张 旋前（pronation)内侧结构紧张 受伤时位置的不同使骨折的形成顺序不同，以下比较旋后外旋型和旋前外旋型的区别,旋后-外旋骨折,损伤顺序：前下胫腓联合-外踝-后方关节囊或后踝-内踝或内侧三角韧带,旋前-外旋骨折,损伤顺序：内踝或内侧三角韧带-前下胫腓联合-外踝-后方关节囊或后踝,评价,1.对指导手法复位有帮助，但在不稳定骨折上实际操作尚有困难。 2.分类过于复杂，不易牢记 3.对手术指导意义不大,二、Danis-Weber分型,A型：胫腓联合平面以下腓骨骨折（韧带联合下型） B型：胫腓联合平面腓骨骨折（经韧带联合型） C型：胫腓联合平面以上
4、腓骨骨折（韧带联合上型）,根据腓骨骨折部位及其形态进行的,评价 优点：简单 简单实用，容易记住； 对手术有直接指导作用；,评价 缺点：也是因为简单 不考虑内侧损伤（完全忽略），有些作者建议把Weber分型联合内侧损伤，但这样的结果是类似Lauge-Hansen分类。 2. 不能区分两种生物力学机制完全不一样的骨折。B型包括了8090的踝关节骨折不利于术后对临床结果的评估。,分类的前提：需要两张标准的X片,Mortise位,治 疗,手术的指征： 一、静态的不连续，即关节的负重面有台阶，如pilon骨折 二、动态的不连续，即不稳定 绝大部分骨折是动态的不连续。 手术的目的是为了恢复静态或动态的连续
5、性。,手术的感染率在14%，所以，尽管手术切开复位比手法容易的多，但要严格限制在手术的预期效果比保守治疗要好的多的基础上。,一、单纯外踝骨折,曾有报道距骨外移1mm，胫距关节面接触下降42，因此认为外踝在稳定踝关节的稳定性上起重要作用。但这是在非生理条件下的结果。后来的研究发现单纯的外踝骨折不引起踝关节的运动异常，在轴向负重情况下，腓骨移位的距离不能决定距骨的外移。,临床结果显示单纯外踝骨折的手术结果不比保守治疗有优势。 对单纯外踝骨折采用保守治疗能取得满意的效果这个概念是基于对踝关节生物力学的理解上获得的。由于内侧没有损伤，实验无法显示动力学的不连贯，提示即使外踝明显的移位在临床上意义不大，
6、,二、内外踝双骨折,包括两种类型： 外踝骨折和内踝骨折 外踝骨折和内侧三角韧带断裂,对于双踝骨折，对于手术治疗的结果优于保守治疗没有多大异议。但最大的争议是三角韧带断裂的诊断标准。一般认为：内侧的压痛；内侧的间隙在原始片或应力位片上超过5mm，即可诊断。 手术时不常规探察内侧，除非断裂的三角韧带进入关节腔妨碍复位。,老年病人的双踝骨折同样要求解剖复位。主要有两个问题，一个是并发症发生率高，尤其是伤口愈合问题，另外一个是由于骨赘的原因较难解剖复位。这个可以通过把钢板放在腓骨的背侧来解决，这比放在外测固定牢度强，即使骨折远端没有螺钉。,三、下胫腓联合的损伤,以前认为是手术的绝对指征，但现在有人认为
7、在不伴有内侧结构破坏（如内踝骨折或内侧三角断裂）的情况下可以不处理，即使在有内侧结构损伤的情况下，如果下胫腓联合损伤不超过踝穴平面以上3cm，可以不固定。但这是实验室的标准，在临床实际操作中有困难。临床上一般根据Danis-Weber分类来判断，即A型不需要处理，C型要绝对处理，B型有50的要处理。,固定方法： 自腓骨向胫骨水平拧入螺钉，穿3或4层皮质，建议用直径4.5mm螺钉，不主张用拉力螺钉，因为会导致过紧而造成踝穴狭窄影响背屈。,三层皮质的主要观点是认为这样不影响踝关节背屈时腓骨的正常外旋,绝大部分作者建议在负重前将螺钉取下，但也有人认为没有必要，因为断钉的发生率并不高，会增加手术风险和
8、费用，而且即使断钉也无大的妨碍。,四、后踝骨折,实验资料显示胫骨后踝骨折超过30会导致踝关节的不稳。临床上一般认为骨折超过关节面的25有指征行手术治疗。使用拉力螺钉从前或从后固定。,后踝的复位通常在外踝复位后自动复位，通过外侧切口用手指固定骨块后从前向后固定，或直接从后固定，但这往往需要更大的暴露。但我个人经验认为前方拧入螺钉的切口皮缘容易坏死。,五、特殊类型的骨折 Pilon骨折,Pilon骨折，又称胫骨远端平台骨折，胫骨远端爆裂骨折，是胫骨下端经关节面的骨折。 Lauge-Hansen分类中的旋前背屈是Pilon骨折的一种。在AO分类中对这类骨折有更前面的描述。,在治疗Pilon骨折时很重
9、要一点要判断软组织的损伤程度，因为引起Pilon骨折的往往是高能量暴力。根据软组织和关节面的情况选择合适内固定或外固定。如果有腓骨骨折（ Pilon骨折85%有腓骨骨折），对腓骨进行解剖复位以恢复长度。,固定方法,可吸收内固定材料的评价-采用可吸收材料固定可以避免再次的手术和金属钢板造成的应力遮挡，但约有5的 病例会发生无菌性脓肿，也需要第二次手术。而且可吸收材料的强度差。目前认为单纯内踝骨折采用4.0mm可吸收螺钉固定可以获得和金属固定类似的结果。,术后处理,没有统一的意见，术后早期活动或延迟36周再活动的临床结果没有大的差别。关键是复位的结果，无论手术或是手法复位，解剖复位的结果优良率可以达到85到90%。,病人最长可以在术后9年获得逐渐的功能提高。骨关节炎的发生通常在受伤后的最初2年内发生。肿胀恢复到正常尺寸保守治疗约3个月，手术治疗约为9个月。,对于腓骨的畸形愈合即使数年后仍有治疗价值。,实 际 病 例,目前仍需解决的问题： 单纯外踝骨折的手术指征 联合韧带损伤的手术方法和术后处理 放射学对踝关节骨折评估的可信性,谢谢,
