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1、四川省中医医院评审标准（试行）四川省中医药管理局二九年九月第一部分医院中医特色优势基本准入标准四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）申报等级评审中医特色优势基本准入标准序号指 标分值评分细则得分1A.医院使用规范名称；（4分）B.坚持中医医院办院方向；（4分）8医院名称不规范不得分；医院制定中医特色优势建设规划并按年度实施，无中医特色优势建设规划和年度实施计划不得分，年度实施计划未落实扣2分。2A.中医医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例60%。B.中医专科医院中医医师、中药专业技术人员占医师、药剂人员的比例60%。C.中西医结合医院中医医师（含中西医结合医师）、中药
2、专业技术人员占医师、药剂人员的比例60%。10每降低5%扣1.5分，50%不得分。3A.中医医院临床科室设置中医科室比例不低于临床科室设置的60%。B.中医专科医院临床科室设置中医科室（含专科二级分科）比例不低于临床科室设置的60%。C.中西医结合医院临床科室设置中医、中西医结合科室比例不低于临床科室设置的60%。各类医院均应设立中医特色病区；设立中医“治未病”科室。10科室比例共6分，每降低5%扣1.5分，40%不得分。中医特色病区和“治未病”科室各2分，共4分，设立得分，未设立不得分。4三级医院地市级以上重点中医专科5个，二级医院地市级以上重点中医专科3个。（6分）制定并实施重点专科优势单
3、病种诊疗、护理常规。（4分）10重点中医专科每少1个扣2分，三级医院少于3个不得分，二级医院少于2个不得分。优势单病种诊疗、护理常规未制定不得分，运用不好扣2分。5三级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊30个，二级医院开设中医（中西医结合）专科（专病）门诊15个。8每少3个扣1分，三级医院少于20个不得分，二级医院少于10个不得分。6执行中医、中西医结合病历书写基本规范。6未执行不得分7医院中药（饮片、中成药、院内中药制剂）的使用经额占医院药品使用经额的比例50%。其中中药饮片20%、院内中药制剂、中成药30%。30每降低1%扣1分，中药50%或中药饮片20%不得分。8医院门诊中医治疗
4、率平均不低于85%，病房中医治疗率平均不低于50%。10每降低5%扣1分，门诊50%不得分，病区30%不得分。9医院中医药技术运用率不低于90%；（4分）建有中药制剂室或有院内中药制剂。（4分）8中医药技术运用率每降低5%扣1分，60%不得分。三级医院无制剂室不得分，二级医院无院内中药制剂不得分。自查得分：备注：中医特色优势基本准入指标反映医院坚持中医办院方向和中医内涵建设情况。医院在申报等级评审前，应对照此表进行自查，得分在80分以上者，具备申报等级医院资格，进入医院等级评审。第二部分医院管理运行评审标准评审标准目录一、医院管理（200分） 1（一）依法执业（20分）1（二）组织机构和管理（
5、20分）2（三）人力资源管理（30分）4（四）应急管理（20分）6（五）信息系统（20分）7（六）财务管理（30分）9（七）后勤保障管理（20分）11（八）医疗仪器设备管理(10分)13（九）中医药文化建设（20分）15（十）院务公开管理(10分)16二、医疗质量管理（380分）17（一）医疗质量管理组织（10分）17（二）全程医疗质量管理（30分）18（三）医疗技术管理（20分）20（四）重点专科质量管理（30分）22（五）门诊工作质量管理(20分)24（六）急诊质量管理30分26（七）病房质量管理40分28（八）重症监护质量管理(30分)31（九）感染性疾病和医院感染管理(40分)33（十
6、）医技科室的质量管理(40分)37（十一）药事质量管理（20分）41（十二）输血质量管理（10分）43（十三）病案质量管理（20分）45（十四）护理质量管理（40分）47三、医疗安全（100分） 51（一）医疗服务安全（40分）51（二）建筑、设备、设施安全（30分）53（三）危险物品及要害部门安全（30分）54四、医院服务（50分） 55（一）维护患者合法权益（18分）55（二）服务行为和医德医风（18分）57（三）服务环境和服务流程（14分）58五、医院绩效（70分） 59（一）社会效益（25分）59（二）工作效率（25分）62（三）经济运行状态（20分）63六、技术水平（200分） 64
7、 附件：四川省中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院）评审标准参考指标 一、医院管理（200分）（一）依法执业（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）相关法律、法规贯彻落实情况。查阅职工教育、规章制度、督促检查、工作记录等文字资料综合评价，无依据证明已执行相关的法律法规和规章不得分；有缺陷扣1分。42严格按照卫生行政部门、中医药管理部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。（4分）1.执业许可证的诊疗科目范围与运行的诊疗科目一致性。目前运行诊疗科目的执业许可证或其它证明许可的文件出现一项不符合不得分。22.医
8、院及科室命名规范的落实情况。查阅资料；现场考查医院及科室命名不规范不得分。23聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。（4分）1.医院专业技术人员岗位聘用情况。查阅专业技术人员相关资格证书与注册证书等证明文件聘用专业技术人员资质不合格每例扣1分。22.严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。现场抽查发现非卫生技术人员从事医疗活动单项否决。24按照卫生行政部门、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。（4分）1.实行诊疗技术准入和开展相应手术项目情况。查看相关专业准入的证明文件未按照相关规定取得准入资格而执业的不得分
9、。22.卫生技术人员的执业资格及注册管理情况。抽查10名卫生技术人员的资格证书和注册证书发现未经注册，从事执业活动不得分；每发现一例未在规定时间内完成注册变更扣2分。25按照规定申请医疗机构校验。（2分）医疗机构校验情况。查验医疗机构执业许可证校验登记记录未按规定校验不得分。26按照规定发布医疗广告。（2分）医院是否按规定发布医疗广告。依据医疗广告监管部门的记录资料有违法发布医疗广告行为不得分。2（二）组织机构和管理（20分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。 （3分）医院管理的组织机构与职责能否涵盖医院管理工作。医院组织结构图和部门职责等文
10、件综合考查医院各部门设置与基本活动是否明确，达不到上述要求扣2分。 32有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）1规章制度和岗位职责明确。规章制度、岗位职责等文件制度与职责不明确或未修订完善扣1分。22职工熟悉岗位职责及相关规章制度情况。现场考核4人1人不符合要求扣0.5分。23实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。（6分）1实行院长负责制情况。相关文件未实行不得分。1.52建立科学决策机制情况。“三重一大集体讨论”制度文件与执行记录无相关制度及记
11、录不得分。1.53建立院、科两级管理责任制情况。职能管理部门、科室管理目标责任制文件每发现一个部门或科室目标责任未落实扣1分。1.54院级领导从事医院管理工作情况。院级领导工作日程安排表与院领导工作记录，按职责分工深入临床一线的工作记载院领导未按要求将主要精力用于医院管理工作扣1分。1.54院、科级领导了解掌握国家有关卫生和中医药管理法律、法规、规章和有关政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训。（4分）1院领导掌握国家有关卫生及中医药管理法律、法规、规章和有关卫生及中医药政策。现场访谈达不到要求扣2分。22院、科级领导接受专门管理知识培训的情况。接受培训的证明文件 缺一人培训证明文件扣
12、1分。25制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括中医药继承发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，并组织实施。（3分）1医院年度工作计划和中、长期发展规划。医院发展规划；评审上年年度计划及年度总结医院无年度工作计划扣0.5分；无中、长期发展规划扣0.5分；年度计划及中、长期发展规划执行有不足扣0.5分。 1.52中医药继承发展与创新的保障措施能保证中医院功能任务的实现。专项工作计划或年度工作计划与总结 无计划、总结不得分；有措施未很好组织实施或实施效果不佳扣1分 。1.5（三）人力资源管理（30分）评价指标检查内容考核方法评分细则分值得分1有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，中医药专业技术人员应达到规定的比例，医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求。（6分）1.医院人力资源配置情况。医院人力资源配置方案医院无人力资源配置方案不得分；有缺陷扣1分。12.实施岗位与职务聘任制的情况。实施岗位与职务聘任制合同及考评文件未实施岗位责任制不得分；执行有缺
