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1、中药药理应说清中医特色评新世纪中药药理学摘要： 此文的副标题是“评新世纪中药药理学”，却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之，教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以，此前的一切类似教材，都存在这些问题。不过，教材代表着至今通行的见解，又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便，更有助于纠正普遍流行的错误理解。 关键词：中药药理学、中医特色 按：此文的副标题是“评新世纪中药药理学”，却不是说近现代中药药理研究的不足都是教材编者之过。反之，教材是整理有关研究编成的。有关不足是近代以来从没有解决的。所以，此前的一切类似教材，都存在这些问题。不过，教
2、材代表着至今通行的见解，又是向下一代传授知识的。结合评最新教材说明钱见不但方便，更有助于纠正普遍流行的错误理解。 新世纪中药药理学教材（下文简称“新世纪”）编者非常谦虚，希望就其中的问题提出批评1。读过之后，确实自觉有些别人没有说过的话要说。于是不揣寡陋，先不说该教材的优点，单就不尽人意处提出一些粗浅的见解，供“新世纪”编者和读者参考。 此文要表达的中心意思就是题目所说：中药药理学应说清中医特色。换言之，如果现代中药药理不能满意地解释传统用法，作为中医药专业教材，缺点就比较大。 “新世纪”就有不少此类缺点。 编者也自觉有不满意之处。 如说：“传统理论认为，大多数辛温解表药具有较强的发汗作用，但
3、除麻黄、桂枝、生姜等被证实有促进汗腺分泌或扩张血管促进发汗之外，其它解表药则未（或尚未）被证实有促进汗腺分泌作用。”2 不过，这样提出问题，说明编者对辛温药和发汗法的传统认识和现代理解都不准确。说“大多数辛温解表药具有较强的发汗作用”，没有充分的文献依据。扩张血管未必促发汗。把发汗理解为药物促进汗腺分泌，尤其不妥。有关浅见，下文会提到。 实际上，“新世纪”的缺点远不止对辛温药和发汗法认识不请，也远不限于解表药。所以，尽管教材对每一味药都先列出“与功效主治相关的药理作用”，却不等于说清了传统用法尤其某些特色用法，使用的是什么药理作用。 由于编者已经隐约意识到解表药的问题，全面指出并说清“新世纪”
4、各方面缺点，又远非一篇文章能够容纳，本文先就麻黄、桂枝和柴胡三味药，简略地谈谈具体看法，以后再看情况指出某些其它类似不足。 1 关于麻黄 麻黄药理研究是上个世纪20年代，陈克恢氏所作的极有成就的工作。3自纯西医角度看，他给后人留下的需要进一步研究的问题很少。可以说，至今为止，麻黄仍然是研究最彻底的中药。然而，陈氏出身药学和生理学家，他未能满意地解释中医使用麻黄发汗，通过何种麻黄药效，是可以理解的。问题是，“新世纪”仍然说不清中医的这种特色用法，甚至使麻黄药理更加复杂化，就值得深思了。主要问题有四： 一是关于发汗；二是关于解热；三是关于抗病原微生物；四是如何理解麻黄有那么多作用。 以下逐一说明浅
5、见。 1.1 关于麻黄发汗 这个问题的关键是：本经明言麻黄“发表出汗”，历代本草对此无异说。最为人熟知的发汗经方是麻黄汤。此方只有四味药。甘草、杏仁不可能发汗。桂枝暂且不论。作为君药的麻黄应该能够发汗。然而“新世纪”说：“麻黄发汗作用机制尚不清楚”。4于是，无法解释为什么麻黄汤发汗。 看来，尽管发汗是人人都有过的切身经验，多数人也有一定的观察常识，说清发汗法治热病的医理却不容易。这也许是为什么药理专家至今闹不清麻黄发汗的作用机制。 笔者以为，麻黄确实能发汗，而且是唯一发汗力强的辛温药。不过，它的发汗作用不是直接的，更不是直接促进汗腺分泌。 麻黄到底怎样发汗呢？ 为了让非药理专家也便于理解拙见，
6、有必要结合麻黄发汗，较全面地说一下关于发汗的理论问题。 旧作伤寒论新解，第三章、第二节“麻黄汤新解”，5对有关理论问题曾作了比较详细的说明。下面以简明问答方式，扼要说一下拙见，并结合中西医有关药理和热病临床，说明“新世纪”的缺憾。 1.1.1 问：什么叫发汗？它的生理意义是什么？它对热病有何意义？ 答：作为一种疗法，发汗指通过某种方法，使无汗的病人在较短的时间内出汗，而且出汗较多。中西医都曾经使用过物理方法发汗，本文不讨论。有的生理书上，把正常人出汗也叫做发汗，不大准确。但是，无论生理状态的出汗，还是病理情况下的自行发汗和用药发汗，都关乎体温调节。它是人体快速散热的主要手段。除了体质性局部多汗
7、（汗脚等）、休克时的大汗淋漓和精神性出汗（如严重疼痛或恐惧时），出汗都是人体为了快速散热。所以，它必然和热病关系密切。患热病时，出汗的状态关乎病情判断和治疗原则。始终无汗，热病必然难愈。出汗过多，常使病情复杂。热病初起，是否有汗，尤其重要。中西医处理热病初起，都常设法促使汗出。中医称之为“发汗法”或“汗法”。汗法是中医治病八法之首。 不过，需要牢记，尽管发汗的结果是散热而降低体温，麻黄发汗却不是为了解热。热病初起，也不是见发热就应该发汗。 1.1.2 问：发汗都是药物所致吗？恰当发汗，热病就能痊愈吗？ 答：显然不是。比如，正常人处在高温环境或强力劳动时，一般要出汗而且较多。治热病时，中西医也都
8、用过烤火和热浴发汗。热病初起，不用任何药物，是否也会自行发汗（有汗而且相当多），大概是多数人都清楚的。恰当发汗，不一定病愈，但大都能缓解痛苦。 1.1.3 问：现代人发热似乎都要用药，可否举一个热病不用药而出大汗的典型例子呢？ 答：最典型的例子是疟疾。患者一旦恶寒，立即无汗、蜷缩、毫毛毕直并寒战，体温迅速上升。大约40分钟之后，患者转而恶热。这标志着体温升至顶点，随即是大汗出。其它热病，不这样典型，但是，从恶寒到恶热，进而出汗的原理一致。如果没有切身体会，又没有临床经验，不大熟悉疟疾，请自己看看书。 1.1.4 问：热病表证都类似疟疾吗？ 答：只有典型表实证（即表寒实证）类似疟疾。恶寒、无汗、
9、蜷缩、毫毛毕直，是典型表实证必有的，也有的有寒战。这时体温正在上升，多数情况下，不用药也会转而恶热，随即出汗，只是恶寒阶段一般远比典型疟疾长。 1.1.5 问：只有表寒实证才需要发汗吗？麻黄汤怎样发汗呢？ 答：是的，只有表寒实证才能发汗。发汗属于攻邪法，表寒虚证不能用此种攻邪法治疗。关于麻黄汤发汗的详细拙见，并请参看旧作“麻黄汤新解”。 简单说来，麻黄汤发汗，并非其药效像解热镇痛西药那样，直接作用于体温调节中枢，更不是直接促进汗液分泌。相反，其主要有效成分麻黄碱，有轻微抑制汗腺分泌的作用。但是，麻黄碱的拟肾上腺素作用加速产热过程，从而使体温迅速达到顶点比不用麻黄应稍高。这时，体温调节的散热中枢
10、兴奋（不是麻黄所致），故汗出且较多。口服麻黄碱或麻黄煎剂，其药动过程大致与表实证发热过程相对应。简言之，麻黄汤发汗，是它的拟肾上腺素作用，激化或强化表实证的急性发热过程的结果。 再强调一下，麻黄发汗不是直接的。如果麻黄能直接发汗，使用麻黄后，应该立即出汗。出汗最多的阶段，应该在麻黄有效成分在血液中的浓度最高的时候。实际上不是这样。 按：此文曾经请上海杨浦区中医院黄力大夫提意见，他提供的下述资料有助于关于麻黄解热的拙见。附于此供读者参考，并表示谢意。 1、实验发现麻黄汤对内毒素发热动物不仅没有降温作用，反使已发热动物体温更加上升；同时，麻黄汤对正常动物也有升温作用日本人山原条二等也观察到麻黄汤升
11、高内毒素所致大鼠、小鼠发热体温作用，并认为与麻黄中所含L-麻黄碱激活受体有关。我们在实验中发现，麻黄汤在升高内毒素致热家兔体温的同时，伴有脑脊液中CAMP的增加，且体温的升温与CAMP含量的增加有一定相关性，故认为麻黄对内毒素致热动物的升温效应，与其增加脑脊液中CAMP浓度有关。（沈映君主编，中药解表方药研究 中国医药科技出版社，2004年11月第1版85页） 2、麻黄汤、香薷饮在人用量40倍的剂量下解热作用不明显。桂枝汤小剂量不明显，大剂量有一定的解热效果。（沈映君主编，中药解表方药研究 中国医药科技出版社，2004年11月第1版80页） 1.1.6 问：西医生理和药理说：肾上腺髓质激素的作
12、用是使人体适应应激状态。表实证用麻黄这种拟肾上腺素药，莫非这是强化人体的应激状态吗？ 答：据我看，是的。比如，上面所举的疟疾寒战期的一系列表现，就酷似人体遇见外部环境紧急事件时的反应。这是由于大量致热原突然进入血液，人体必须紧急适应。因为典型疟疾应激反应已经很强，故麻黄不适用于治疗疟疾（本经说可以治温疟，说明曾经用过，但疗效不好或多意外，后世不再用）。表实证的反应，接近应激状态。这时用麻黄强化应激状态，就有利于病愈。其前提是，人体必须有足够的物质基础，器官功能足以耐受这种激化。此即中医所谓正气充实或未衰。表实证正是这样。 1.1.7 问：西医有发汗疗法吗？ 和中医一样，近代以前的西医曾经使用过
13、物理发汗疗法。自从解热镇痛药发明后，一般不再使用物理疗法。使用解热镇痛药，西医不叫发汗法，但用而有效，也常见大汗，称之为发汗法亦无不可。此类药物，也有轻微的加速产热作用。但其发汗解热机理，还是不同于麻黄汤。笔者不尽赞同解热西药的理论假说，但不宜在此讲。 1.1.8 问：按以上所说，发汗只是为了快速散热而降低体温，麻黄或麻黄汤等为什么能治好热病呢？ 答：麻黄的直接作用不是发汗，也不是解热，按中医理论是为了驱寒，更不是为了解热。它为什么能促进病愈，上文已有部分说明。其余机理，见下文。 1.1.9 问：汗液不是汗腺分泌的吗？为什么麻黄发汗不是促进汗腺分泌呢？ 答：毫无疑问，汗是汗腺分泌的。但是，这不
14、等于麻黄发汗是药物直接促进汗腺分泌。有关机理，上文已经交代。其中提到，麻黄不但不能直接促进汗腺分泌，它的主要成分麻黄碱反而能轻微抑制汗腺分泌。真正直接促进汗腺分泌的药物，在西药是多数拟胆碱药。它们是不能用于治疗表证的。道理也许不必再讲了。 至此，关于发汗和麻黄如何发汗基本说清楚了。 不过，显然有必要说一下，是否辛温药大多有较强的发汗作用。 旧作中曾经指出，按仲景原意，只能把麻黄汤、大青龙汤和葛根汤看作发汗方。这三个方子，都含有麻黄而且用量较大。据此，只能说麻黄发汗作用强。特别是，大青龙汤有“发之”之说。6此方用麻黄六两，用量是麻黄汤的2倍，故“发汗”法更是只限于重用麻黄的方子。中药教材也只说麻
15、黄发汗力强，没有说还有比较强的。遍查历代本草，也没有此说。故“新世纪”说“大多数辛温药具有较强的发汗作用”，不知何所据。 1.1.10 问：如此说来，麻黄发汗，就是麻黄碱的拟肾上腺素作用，促进快速产热的结果吗？ 答：按照拙见，至少主要靠这种作用。 鉴于近现代中药研究，至今说不清麻黄如何发汗，有必要顺便讨论一下“新世纪”和中药学的有关见解。 2002年版中药学教材说，麻黄发汗是其中挥发油的作用7。此前各版，也多有此说。这大概是由于不能说明麻黄的主要有效成分L-麻黄碱（占麻黄总生物碱的80%以上）怎样发汗，就找其它成分说明。其实，麻黄中挥发油含量很少，而麻黄素适可略抑制汗腺分泌。这且不说。伤寒论讲麻黄汤煎法，要先煎麻黄（含麻黄的经方均先煎麻黄），而且要“去上沫”并煎较长时间。这样的煎法，不是挥发油更少了吗？ “新世纪”采用了近代研究说法。说：“麻黄水煎剂、水提取物、甲基麻黄碱和挥发油都有发汗作用”，8却说不清为什么。于是，为什么表实证用麻黄汤发汗就更加说不清楚。 如果认为，麻黄发汗的上述拙见有理有据，这个80多年说不
