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1、数据挖掘技术在医疗保险系统中的应用第一章 绪论1.1 选题背景及研究意义随着社会经济的不断发展和人民生活水平的不断提高，现在有许多的人越来越关注自身的健康安全，更加关心社会保障体系的构建，这些关系到人民群众的切身利益。作为整个社会保障的基础，医疗保健直接关系到国民生活的方方面面，直接影响到整个社会的稳定和人们生活水平。可以说，医疗保健系统，可以称之为整个社会经济发展的稳定器和保证安定安全的结构网。眼下中国在医疗保健体系的首要任务就是不断的去完善整个城镇居民的医疗保险制度，这个任务完成的好不好，直接关系到国家的政治体系改革和人们生活水平的提高。其实，医疗保险问题不仅仅在中国是一个难以解决的问题，
2、在国际上，也同样被认为是一个难题，各个国家包括发达国家在内，都在竭力的探索一种符合本国国情的先进体系。面对医疗改革的本身的困难，很多的国家都是束手无策。就中国而言，政府己将医疗保障制度改革作为五大改革项目之一。98年十二月的时候国务院曾经针对我国城镇居民的医疗保健问题开过改革会议，而且制定了相关的制度。在这个制度中，提出了医疗保健方面的改革问题，并且准对困难也提出了一些相关的解决办法和目标任务，最有代表性的就是该制度要求要建立一个健全的城镇医疗保险体系。从此，我国的城镇医疗保障体系就进入了一个快速发展的阶段，整个制度以城镇居民为切入点和重点，进而在全国得到推广。02年的时候，随着几年的发展，我
3、国已经基本建立了一个较为完善的城镇医疗保险体系，而且和该保障体系的相关配套制度也处于一个积极探索的阶段。随着近几年的发展，虽然这个体系也一直处于进步的状态，但是一些核心的问题并没有得到解决，我们仍然面临着严峻的考验。举例说，由于人口红利的即将终结，我国正是进入人口老龄化时代，大量的老年人给整个医疗体系带来沉重的压力，再加上一些保障管理制度并不完善和保障涉及面不广，更使得真个体系显得弱不经风。针对以上国情，我们眼下首先需要解决的就是如何利用我们已经建立起来的基本医疗保险体系的相关信息解决目前存在的问题，以便让我们的体制得到更好的运行。随着社会的发展和信息的日新月异，如何在浩如烟海的保险数据中识别
4、出那些真正具有风险的保险数据并且加以评估和控制，是眼下医疗保险应该重视和解决的问题，以为整个保险业的经营，风险上的控制才是一个最重要的关键点。当下我国在医疗保险体系面临的最大问题就是个人账户方面的信息过于庞大，再加上我们缺乏相关的手段对这些数据进行分析和综合，无法寻找出那些有风险的数据，弄的现在数据成推但是大多是垃圾，信息虽然多但是都是相互的独立。正常来说，如果无法从庞大的数据库中提炼出有效的信息，就没有办法为决策提供可靠的数据支持。眼下我国医疗保险的数据分析人员的工作方式依然是传统和粗糙的，在很多关键的决策中，由于无法得到准确的数据，我们只好让一些有经验的专业人员凭着经验对数据做出判断。这不
5、仅是相当困难的，而且会受主观因素的影响。所谓的数据挖掘，就是通过先进的科技手段对海量的数据进行分析和综合，从而找到有用的信息并且加以应用。也可是说这是发现新知识的一种方式。它运用的主要是先进的统计学和计算机知识再加上一些人工智能等对数据进行全自动的分析和处理，进而能总结出一些有用的对策信息，并且对将来的工作做出一个合理的预测，来帮助决策者做出正确的决策。这种模式自从面世以来就一直受到银行，保险业和超市等很多行业的青睐并且广泛的加以应用。这种先进的数据分析技术和以往的传统技术最大的进步就是没有假设，不管数据分析挖掘到哪里，事先都是不知道的，而且数据越是出乎人们的判断，就会越有价值，因为这些数据是
6、客观的，没有主观的判断和预测在里面，这样就增添了无数的可能，所以它能体现出极大的应用价值。当前条件下，我国对于这个领域的投入还不是很多，研究也处于相对表面的阶段，而国外的研究已经非常超前。以往的数据挖掘，我们注重的都是开发应用软件，建立大量的数据库。但是对这些数据库的应用方面，在一些风险的挖掘方面，用的却是非常的少，大多数的时候，我们都把注意力放在别的地方如，在汽车保险中利用，利用这些来改善和客户和关系。这篇文章主要的目的是用数据库挖掘技术分析眼下中国城镇医疗保险体系的个人账户，然后为我国医疗保险体系的改革提供一些有价值的方法作为参考，为我国的城镇医疗保险系统的完善尽一份微薄之力。 1.2 医
7、疗保险信息化简介建国之时我国主要是公费医疗和一些劳动保护的体系，这一个简单的体系就构成了我国社会保障系统的一个支柱，更是成为了整个社会保险的重要项目。医疗保险由于其特殊性，事关国家的整个社会保障体系的稳定，所以必须由国家通过立法来保障其建设和稳固，根据它本身具有强制，互济和社会性等特征，所以，光靠个人和企业是难以完成这项重任的。医疗保险主要由国家保障其实施，费用由个人和单位共同承担，医疗保险产生的费用由医保机构承担，由此来保障受伤的民众能看病，看好病，而且少花钱。医疗保险，本质就是当人们在身体上遇到灾难的时候整个社会给与的物质帮助。也就是说通过统筹的方式，把所有的基金都归纳到一起，谁一旦有了需
8、要，就从里面拿。整个保障制度实行几十年以来，在国民稳定上，医疗保险起到了非常重要的作用。作为我国社会保障体系乃至社会稳定，经济快速发展的重要基础之一的医保体系，需要不断的与时俱进，就有的制度难以解决新时代出现的新问题，而群众的需求则不断增加，改革势在必行。随着这几年经济的发展，我国的医疗保险系统改革已经在大范围内慢慢的扩散，为了能让这个利国利民的制度改革顺利的进行下去，眼下最要紧的任务，就是找到一种先进的技术手段和工具保障起实施，特别是在一些政策和信息的管理方面，必须要摈弃传统的工作方式，同先进的科技来代替。随着近几年计算机的发展，一些社会保险部门和信息管理部门为了适应发展，用计算机管理，已经
9、成为一种趋势。1.2.1 我国医疗保险管理信息系统现状这几年国家出台的相关政策，对于我们建立一个完善的和眼下的中国国情相适应的社会保障体系，对于推动整个医疗保险的进步和发展，都有一个非常深远的意义。当今社会已进入信息时代， 尽快建立和不断完善医疗保险信息管理系统(MEDICAL INSURANCE MANAGEMET INFORMATLON SYSTEM， 简称MIMIS)已成为职工基本医疗保险制度的建立、运营、管理的当务之急。可以预料，跟随着整个社会的进步 MIMIS 随着计算机的高速发展，它将起到革命性的作用。 我国是在九十年代才开始建立医疗保险的相关信息平台的，经过这几年医学高速的发展，
10、整个平台也发展的非常的良好，这还主要归功于我国的金保工程和整个医疗保障体系信息一体化的提出和发展。通过这几年的发展，我们的医疗保险中心和相关的定点医院通过联网结合，很多的数据都实现了共享和交流，所以截至目前，我们的医疗保险运行，主要有以下的几个模式:(1) 集中式实时联网处理模式：这种方式是目前主流的技术方案。医疗保险的一个很大的进步就是近几年我们建立了一个医疗保险管理系统，整个部门采用计算机为数据处理的主要方式，把医疗保险中心和相关的定点医院通过光钎或者宽带紧密的联系到一起形成一个网络，参保人员通过IC卡可以储存所有的信息，由于客户机是相关医院的收费系统，这就实现了居民看病消费方便和选择医院
11、自由的宗旨。比如说一个病人看完病用卡进行消费，这个病人的所有信息就会通过网络立刻的进行储存，而且还能立刻的把相关的信息告知这个病人。医疗保险费用分摊算法在医保系 统内完成。才用这个方案的最大好处就是整个数据的传播过程中非常的迅速和及时，便于医疗保险系统对整个流程的监督和管理，不过也有相应的缺陷，那就是需要非常大的投资和高额的维修费用，维修的时候，还有一定的困难。 (2)IC卡的最大特点就是他的处理模式是非实时的，这个卡上储存这病人的大多数基本信息，病人看完病以后，通过规定对费用进行分摊，然后把相关的信息通过医疗机构进行决定并把这些信息传给医疗保险部门，医疗保险部门在通过审核无误之后再把钱结算给
12、病人，这种方法主要是医院对数据进行整理，然后通过电话拨号等方式把这些信息传递给医疗保险部门，保险部门对数据进行分类分析和储存。这种方法的优点在于数据传输的成本低，省钱，而且整个网络建设起来并不复杂而且很快。缺点是实时性差、管理监控能力弱。1.2.2 我国医疗保险管理信息系统建设中的难点随着我过这几年在医疗保险上的重视和改革，受益人群一直在不断的延伸，并且以往无法顾及的乡镇，如今也遍布定点服务，并且随着改革的深入还呈现出不断增多的趋势。很多的乡镇，由于定点医疗机构网络的普及，已经和城市一样，非常的方便。但是由于在快速发展中一些相关的管理不是特别的完善再加上我国农村人口众多，出现了参保人群多样化和
13、基数庞大，结算方法复杂，结算周期长，等问题。这些问题，随着整个系统的发展会越来越明显，所以说，眼下建设医疗保险平台，还有很多的路要走。具体说有以下五点。 （一）统筹的层次不高，这就造成了我们的信息在标准上有差异，看病只能在本地定点医院，如果去别的地方就报销困难，眼下，我国的医疗报销主要集中在县级，由于各个地方经济发展的不同，很多地方的标准造成了差异，经济好的地方占优势，而经济不好的地方就会因为政策而享受不到较高的医疗水平。再加上各地的统筹的层次不同，政策不同，范围不同，报销标准不同，结算周期和结算方式的不同，整个业务流程的差异等，使得整个信息没有一个统一的标准。医改改革在最初的时候，并没有充分
14、的考虑的实际情况，对于各地所采取的信息系统乃至小小的医保卡并未采用强制统一的方式，各地根据各自的情况纷纷采取了不同的体系，采用了不同的系统、不同的平台、不同的政策、不同的模式等等，造成了当前这样的局面，各地虽然都进行了医疗改革，但改后的成果各不相同。通过这几年的发展之后，造成了眼下各种信息数据的不统一，不同的地方由于运用了不同的平台，导致期间各个地方产生了一种隔离，彼此之间缺乏沟通，这样，就造成了地区之间的各种差异。这种差异，对异地看病有很大的麻烦，由于报销的标准不一样，再加上整个流程没有人愿意去进行监督，对于结算，往往会让病人吃亏。（二）政策的各种不稳定给系统带来一些困扰，由于经济的发展，我
15、国的医疗保险改革进入了一个高速发展的轨道，各种整个如雨后春笋般的不断涌出，这本来是好事，但是政策一多，难免有自相矛盾之处，由于政策经常的进行调整，再加上参保人员的多样化和流程的复杂化，很多的信息管理平台会随着不断的升级和调整，这就造成了对很多数据结构和应用信息的修改和弃用，甚至在有些时候为了迎合政策不得不一切重来，这就造成了信息系统具有动荡性，增加了维护和开发的难度。所以说，整个医疗保险信息系统的开发，应该有一定的远见性和前瞻性，一定要考虑到以后的升级问题。（三）一方面资金不足，另一方面，却因为重复建设造成浪费。眼下由于平台涉及的东西多，面积广，整个系统的维护成本非常的高。受政策和财政的影响，
16、很多地方由于一时无法得到大笔的资金进行一次性的升级改造，只能做一些小范围的修修补补，这样就造成了很多的软硬件只能满足当时的需要，淘汰率非常的高。而在一些地区，由于经费缺乏， 就在很多地方能省就省，结果没有一个安全的意识，导致很多安全隐患。随着改革的深入，参保人员的多样化，造成系统无法满足需要而进行重复建设，浪费大量的经费。（四）医疗保险的相关数据的质量不好，众所周知，医疗保险数据是整个平台的顶梁柱，她关系到大量的业务能不能开展，更关系到群众的切身利益。医疗保险数据主要是指一些报销比例，待遇划分，个人账户和单位账户的存款比例，保险的封顶线等老百姓非常关心的数据。这个数据非常的庞大而且分析起来非常的困难，再加上数据管理人员不是很重视保存，这就造成了很多信息不准确，缺失，虚假，逻辑关系混乱等，由于这些信息管理人员的不负责任和水平低下，严重的影响了数据分析的准确性，无法给决策者带来正确的参考，严重的损害了参保人员的个人利益障。（五）由于牵扯到太多的主体，而且
