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1、连续心排血量CCO监测的意义与临床应用,王义军 安贞爱德华心血管手术血流动力学监测应用学习班 2007.10,本次课程的内容,CO生理学原理（基础概念） CO与SVO2 、DO2 、VO2 、RVEDV的关系（综合概念） CCO的测定（方法概念） CCO的意义和应用（临床概念）,CO生理学原理,心室每分钟输出到周围循环的血量 COSVHR56L/min CICO/BSA2.53.5L/(minm2) Fick质量守恒定律 染料指示剂法 多普勒超声 温度稀释法 微创(动脉波)测量法,心排血量（CO）,CO生理学原理,心排量（CO）的调节,每搏量,心率,前负荷,后负荷,心肌收缩力,心室壁异常活动,
2、CO生理学原理,心率的调节 正常心率118次/min0.57年龄 交感神经和副交感神经自主调节窦房结和房室结 心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配,CO生理学原理（每搏量的调节）,前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量,前负荷,RV 前负荷 CVP/RA正常值： 26 mmHg,LV 前负荷 PDA正常值： 815 mmHg PAWP/LAP正常值： 612 mmHg,CO生理学原理,每博量的调节,CO生理学原理（每搏量的调节）,后负荷 定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力 RV：肺循环阻力 LV：体循环阻力,CO生理学原理（每搏量的调节）,后负荷的临床测定,左心室后
3、负荷 体循环阻力（SVR） SVR 正常值：8001200 dynes/sec/cm-5,MAPRAP,CO, 80,CO生理学原理（每搏量的调节）,右心室后负荷 肺循环阻力（PVR） PVR 正常值：250 dynes/sec/cm-5,MPAPPAWP,CO, 80,后负荷的临床测定,CO生理学原理（每搏量的调节）,心肌收缩力 心肌的变性肌力状态 心肌纤维缩短的速度和舒张,CO生理学原理（每搏量的调节）,增强心肌收缩性的因素 兴奋交感神经收缩 心率 抑制副交感神经心率 使用增强心肌收缩性的药物 抑制心肌收缩性的因素 兴奋副交感神经收缩 心率 抑制交感神经阻断儿茶酚胺 心肌缺血、梗死，低氧血
4、症和酸中毒 使用抑制心肌收缩性药物,CO生理学原理（每搏量的调节）,心肌收缩力评估,收缩力,每搏量,每搏指数,右 心 室 每搏功指数 （RVSWI = SVI x （MPAP- RAP）x 0.0136） 正常值： 510 gm-m/m2/beat,左 心 室 每搏功指数 （LVSWI = SVI x （MAP- PAWP）x 0.0136） 正常值： 4565 gm-m/m2/beat,CO生理学原理（每搏量的调节）,心室壁异常活动 左心室壁运动异常：冠心病、二尖瓣狭窄 瓣膜动能异常,CO生理学原理（END）,CO增加的原因 心率增快 左心室容量增加（前负荷 ） 回心血量增加 外周血管扩张（
5、后负荷 ） 内、外性儿茶酚胺,CO减少的原因 心率变慢（兴奋副交感） 前负荷 后负荷 心肌收缩性减退,CO的综合概念,CO与SvO2 SvO2是组织氧合受损害的有代表性的最早的指标 SvO2SaO2 SvO2 CO SvO2 CO ,VO2,COKHB,CO与DO2VO2,管理危重病人的一个最重要的目标：就是要最大化氧运输来预防组织缺氧的发生。 DO2CaO2CO VO2（CaO2CvO2）CO DO2CO DO2CO,CO的综合概念,CO的综合概念,CO与RVEDV EDV是左心室收缩前或在舒张末期时伸展心肌纤维的血液容量，RVEDV是前负荷的最重要标志。 RVEDVRAP/CVP CEDV
6、SV/EF CVEDVCO CVEDVCO,连续心排量测定 （CCO）,CCO 的原理,热稀释 导管的热敏阻丝加热周围的血液 产生温暖的注射来代替冷注射 产生一条冲刷曲线 曲线下的面积仍然和心排量相等,STAT 模式 / CCO显示法时间平均法,CCO 和 Bolus 比较,和标准的肺动脉导管一样安全 消除了任何和 bolus 技术有关的潜在的感染控 制问题 心内不注入冰水 比 bolus 心排量更加准确 相对于 bolus 心排量，节约了医务人员的时间 排除了和 bolus 技术相关的一些不准确性,CCO的临床意义和应用,CCO的临床意义和应用,连续心排量和 SvO2 的临床应用 提供对心脏
7、功能的自动、连续的评估 排除了手动 Bolus 测定心排量的需要 提供更多的最新的信息来预防危象 发生病情变化时，马上干预 评估病人对于干预的反应,CCO的临床意义和应用,分析临床CCO的原则 坚持临床病人个体差异性原则 综合其他血流动力学参数进行分析 对有心内异常压力、分流和心律失 常的病人要具体分析 注意自主呼吸和机械呼吸的差别,CCO的临床意义和应用,例 1 房颤对心排量的影响,规则的窦性节律,例 2 前负荷改变：血浆,CCO的临床意义和应用,CCO的临床意义和应用例 3 气管插管拔除后,CCO的临床意义和应用,例4-1 CCO 合适吗？,一个 56 岁的老年男性，“常规”冠脉搭桥手术
8、（CABG）。送到 ICU 时状态稳定,CCO的临床意义和应用,例4-2 CCO 合适吗？,一个 56 岁的老年男性，“常规”冠脉搭桥手术 （CABG）,CCO的临床意义和应用例5-1,一个 50 岁的男性，心肌缺血，监测如下： 其 CCO 适合他的组织需求吗？ a. 适合 b. 不适合 解释 ,8 / 10 胸痛 HR 128 BPM CCO 6.2 L/min MAP 88 mmHg,CVP 6 mmHg SaO2 94% SvO2 51% PAOP 16 mmHg,CCO的临床意义和应用,例5-2,HR 115 BPM CCO 5.1 L/min MAP 84 mmHg PAOP 13
9、mmHg,CVP 5 mmHg SaO2 95% SvO2 61%,在应用硝酸甘油和硫酸吗啡治疗后，病人 主诉其胸痛为 3 / 10 ，监测如下： 他的情况是： a. 好转 b. 恶化 解释 ,例 6,一个 20 岁的男性，腹部有一个枪击伤口，监测如下： 该病人有一种代偿反应： a. 高心排量，低 SvO2，正常的 CCO / 氧摄取 b. 高心排量，高 SvO2，氧摄取差 c. 正常心排量，高 SvO2 ，不需要氧 d. 正常心排量，正常 SvO2 ，正常的氧摄取,HR 158 BPM CCO 10.2 L/min MAP 68 mmHg PAOP 20 mmHg,CVP 16 mmHg SaO2 94% SvO2 78% 碱缺乏,总 结,相关实验证实CO-CCO数据的一致性 有创CCO不易反复进行，缺乏对病人 远期影响的评价 微创CCO尚缺乏随机前瞻性研究 有创CCO和微创CCO在临床上的应用 将平分秋色,
