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1、 2 减少做功， 缓解呼吸肌 疲劳 人工气道有 助于痰液引 流 增加通气 量，促进 CO2排出 机械通气 增加氧供 气压伤 肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿和气胸 等 呼吸机相关性肺炎（VAP） 人机对抗 引起呼吸衰竭的诱发因素得到有效控制：先决条 件； 神志清楚，可主动配合； 自主呼吸有所恢复，咳嗽、咳痰能力可； 通气及氧合功能良好：PaO2/FiO2250mmHg， PEEP5-8cmH2O，pH7.35，PaCO2达缓解期 水平； 血流动力学稳定：无活动性心肌缺血，未使用升 压药治疗或升压药剂量较小。 简单脱机：第1次SBT成功，脱离呼吸机 困难脱机：第1次SBT不成功到脱机，总共进行3次
2、 SBT且小于7天 延迟脱机：至少3次SBT不成功或7天以上或第1次 SBT 不成功后机械通气辅助比例增加 Boles J-M, Bion J, Connors A, et al.Weaning from mechanical ventilation.Eur Respir J 2007;29:1033-56. 39%的呼吸衰竭患者存在撤机困难。 呼吸泵功能和呼吸负荷之间的不平衡，撤机 过程中呼吸肌肌力下降、中枢驱动增强、 PEEPi和气道阻力增加。 营养不良、心功能不全、呼吸肌依赖 增强呼吸泵功能 减少呼吸肌负荷 加强营养支持 改善心功能 序贯机械通气治疗序贯机械通气治疗 序贯机械通气治疗序贯
3、机械通气治疗 NIPPV在临床中用于治疗AECOPD 用面（鼻）罩压力支持辅助通气治疗慢性呼吸衰 竭急性加重患者 NIPPV在临床应用的成功经验 AECOPD有创通气患者意外脱管 近50%的意外脱管患者无须再插管 个案 意外脱管后呼吸功能恶化患者应用NIPPV取得成功 肺内压肺内压 正正 0 负负 吸气吸气吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气呼气呼气呼气 肺内压肺内压 吸气吸气吸气吸气吸气吸气 呼气呼气呼气呼气呼气呼气正正 0 负负 无创通气不建立有创人工气道无创通气不建立有创人工气道 呼吸机相关肺炎等严重并呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少发症明显减少 患方易于接受患方易于接受 上、停呼吸机调节
4、余地大上、停呼吸机调节余地大 无法提供有效的气道管理无法提供有效的气道管理 不能确保高度的和精确的不能确保高度的和精确的 通气支持水平通气支持水平 近十余年来，无创通气用于治疗急性 呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效 无创通气无创通气有创通气有创通气非机械通气非机械通气 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气 有创通气撤机的时机判断成为焦点和难题 上机时间越长，副作用越大上机时间越长，副作用越大 VAP发生
5、率增高发生率增高Artificial Airway Associated Pneumonia 治疗过程反复，病死率增加治疗过程反复，病死率增加 过早撤机也有问题过早撤机也有问题 撤机撤机-拔管失败后再插管拔管失败后再插管* HAP呈呈8倍倍 病死率呈病死率呈6-12倍倍 *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期应用无明显不利影响长期应用无明显不利影响 是自然的撤机
6、过程是自然的撤机过程 在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不 是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关幵发症有创人工气道相关幵发症 序贯通气具有必要性序贯通气具有必要性 拔管时机？ 序贯通气可明显缩短有创通气时间，减少VAP，缩短 住ICU时间， Nava等的研究发现序贯通气降低患者死亡率 在有创通气早期以T管撤机试验为标准，对撤机试验 失败的患者行序贯通气 Nava et al.Noninvasive Mechanical Ventilation in the Weaning of Patients with Respiratory Failure Due to Chro
7、nic Obstructive Pulmonary Disease.Annl Intern Med,1998,128:721-728. Girault et al.Noninvasive Ventilation as a Systematic Extubation and Weaning Technique in Acute-on-Chronic Respiratory Failure.Am J Respir Crit Care Med,1999,160:86-92. 抗感染效果可 痰液引流问题纠正 呼吸肌疲劳仍存在 以肺部感染控制窗（PIC）为切换点实施序 贯通气策略 肺部感染控制窗： 1）X线胸片提示感染浸润阴影较前有吸收 2）同时伴有下列2项或以上指标： 体温下降幵低于38 外周血白细胞计数低于10109/L 痰量明显减少，痰色转白或变浅 PIC窗是支气管-肺部感染相关的临床征象出 现好转的一段时间，出现PIC窗若不及时拔 管，很有可能随插管时间延长幵发VAP X线胸片滞后临床表现，当渗出阴影有所吸 收时结合临床表现和痰液性状变化即可表明 出窗 合理应用抗生素、有效的气道管理 “朝思暮想”地去发现PIC窗 细致的临床观察 在“窗”出现的早期拔管 拔管后立即使用无创通气 规范的无创通气操作
