健康评估方法.pdf

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1、 1 实训项目一、健康评估方法-问诊 实训项目一、健康评估方法-问诊 一、项目要求： 一、项目要求： 1、掌握健康史询问的内容及方法。 2、重点询问现病史，并写出一般资料、主诉及现病史。 3、整理问诊内容，书写护理病历的病史部分，交教师审阅、修改。 二、项目方法及完成时间： 2 学时 二、项目方法及完成时间： 2 学时 1、教师讲解 10 分钟。 2、问诊示教 20 分钟。 3、学生分组进行病史询问，并简要记录，共 70 分钟。 三、项目内容： 三、项目内容： ( 一 ) 一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、住址、入院日期、病历 记录日期、病史来源及可靠性。 ( 二 ) 主诉：

2、病人就诊的最主要症状或体征 ( 非病名 ) 及持续时间。 ( 三 ) 现病史：是病史的主要部分。包括内容有： (1) 起病情况：起病日期，起病缓急、可能原因及诱因。 (2) 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式等。 (3) 伴随症状 (4) 病情的发展及演变：起病后病情呈持续性或间歇性发作，进行性加剧或逐渐好转等。 (5) 诊疗经过： 病人发病后接受检查与治疗的经过， 包括检查时间、 方法、 结果及治疗时间、 药名、剂量、疗程、治疗效果，应详加询问（病名及药名记录时应加引号）。 (6) 有意义的阴性病史 ( 即有鉴别诊断意义的阴性病史 ) 。 (7) 一般状况：包括病后的精神状

3、态、饮食、大小便、睡眠、体重及劳动力改变情况等。 ( 四 ) 既往史：既往一般健康状况，包括系统回顾。 (1)传染病史及接触史：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、白喉、伤寒、脑膜炎、痢疾、疟疾、 肺结核等。 按发病年月及当时诊断顺序描述各种疾病症状、 治疗经过、 时间、 有无后遗症等。 (2)局部病灶史：龋齿、扁桃腺炎、鼻窦炎、中耳炎、喉痛史等。 (3)外伤手术史：受伤部位或手术性质和日期。 (4)预防接种史：接种牛痘、预防注射，尽可能注明名称，或其他皮肤试验反应的时间。 (5)过敏史：如对药物或食物过敏史等。 2 (6)冶游及性病史：在必要时才询问之 ( 如女性病人宜问及其爱人是否曾有冶游及性病

4、史 ) 。 (7)系统回顾： 呼吸系统：有无咳嗽 (发作时间、性质及与气候的关系)，咳痰(色、量、性状、气味)， 咯血(色、量)、腹痛(时间、部位、性质、程度、与呼吸及咳嗽的关系 ) ，喉痛，盗汗，呼 吸困难 ( 时间、性质、程度 ) ，食欲不振，体重减轻等。 循环系统：有无心悸、心前区疼痛 (部位、性质、时限、有无放射、频率、诱因、缓解方 法)、气促、咳嗽、咳痰、咯血、水肿、头昏、头痛、晕厥、少尿、肝区疼痛、腹胀等。 消化系统：饮食习惯、有无食欲改变、嗳气、返酸、腹痛 (部位、性质、程度、时间、放 射、缓解方法、诱因)、腹泻(次数、大便性状、气味 )、恶心、呕吐(频率、时间、量、性 质及与饮

5、食的关系)、腹胀、吞咽困难、呕血、便血(色、量)、黄疸、体重下降、食物或药 物中毒史、腹内肿块史等。 造血系统：有无疲乏无力、头晕、眼花、耳鸣、面色苍白、心悸、气促、皮肤粘膜出血、 鼻衄、咯血、便血、黄疸、淋巴结及肝、脾肿大、发热、骨骼疼痛史。 泌尿生殖系统：有无苍白、浮肿、食欲减退、头痛、眩晕、视力障碍、腰痛及腹痛、排尿 困难、尿频、尿急、尿痛、尿量及尿色改变 ( 血尿、混浊尿 ) 、夜尿、性机能紊乱、计划 生育情况等病史。 内分泌系统：有无畏寒、怕热、多汗、头痛、乏力、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、 多尿、水肿、肌肉震颤及痉挛、性格、智力、发育、体重、皮肤、毛发、性欲改变及骨骼等 方面改

6、变。 神经系统：有无头痛 (部位、性质、时间、程度)、失眠、嗜睡、意识障碍、昏厥、视力 障碍、感觉失常、神经痛、麻痹、瘫痪、抽搐及其他精神异常的现象。 关节及运动系统：有无关节疼痛、红肿、畸型、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨折、脱 臼、肌肉疼痛等。 ( 五 ) 个人史：出生地、所到地方及居留时间、生活习惯、嗜好、经济情况、文化水平、 职业(工作性质、环境、时间、接触原料、对工作职业的态度 ) ，应特别注意询问有无毒物 或疫水、传染病接触史。 ( 六 ) 婚姻及月经生育史：月经初潮年龄、周期、行经期、末次月经日期、经量及颜色、 有无血块、经痛、白带(量、气味、性状 )、停经日期、结婚年龄、爱人健

7、康情况(若死亡， 3 应询问死因及日期)、性生活情况(必要时询问)。妊娠次数及产次、生产情况 ( 平产、难产 或手术产、流产、早产或死胎 )、产后情况 ( 大出血、产褥热 ) 。 ( 七 ) 家族史：家中成员健康情况，有无传染病 ( 结核、梅毒 ) 及与遗传有关疾病 ( 如 血友病、糖尿病、高血压、精神病 ) 或与患者类似疾病之病史，如已死亡，则应问明死因 及年龄，必要时追问其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟等情况。 四、项目链接-问诊技巧 四、项目链接-问诊技巧 问诊方法与获取健康信息的质量及数量密切相关， 因而直接影响问诊效果， 下面二十条 方法是健康评估理论知识与实践经验的总结， 每项技能

8、的理论基础和详细说明如下， 内附评 分标准以利评估。 第一项：组织安排 组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病史、既往史、 系统回顾、个人史、家族史)和结束语。询问者应按项目的序列系统地询问病史，对交谈的 目的、进程、预期结果应做到心中有数。 评分标准： 5 分问诊的开始、中间和结束清楚明了，开始先自我介绍，讲明自己问诊的目的和作 用，能系统地询问一系列问诊内容(包括主诉、现病史、既往史等)，最后获得全部必要的资 料。有明确的结束语，若涉及已问过的前一部分内容则应先有解释。 3 分 大部分问诊是有秩序的， 但有些部分还应组织得更好些； 或者主体部分组织较好， 但开始和

9、结束不很明确。 1 分问诊缺乏目的性、连贯性和组织性。 第二项：时间顺序 时间顺序是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。 询问者应问清症状开始的确 切时间， 跟踪自首发至目前的演变过程， 根据时间顺序追溯症状的演进可避免遗漏重要的资 料。例如：有时环境的变化或药物的使用可能就是病情减轻或加重的因素。仔细按时间线索 询问病情可使询问者更有效地获得这些资料。建议询问者可用以下方式提问，例如：“ 怎么样？然后又”，这样在核实所得资料的同时，可以了解事件发展的先后顺序。如有 几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。 评分标准： 5 分. 虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但能获得足够

10、资料以便能按 时间顺序口述或写出主诉、现病史及有关症状。 4 3 分. 仅获得部分必要的资料及其时间线索，无法编写出有关症状的先后顺序。 1 分. 未获得编写症状先后顺序所必要的资料。 第三项：过渡语言 过渡语言是指问诊时两个项目之间转换的语言， 是向病人说明即将讨论的新项目及其目 的。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解 它和你目前的疾病有何关系。从最早的儿童时期回忆起，追溯到现在(停顿)。”“你小时候 健康情况如何？”， 用了这种过渡性语言， 病人就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么 要寻问这些情况。 过渡性语言对促进交流也很重要。 不用或使用不当

11、， 都会妨碍医患之间和谐关系的发展， 甚至使病人产生敌意或不合作。良好的过渡性语言例子有：（1）过渡到家族史：“现在我 想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了获得 一个尽可能完整的家谱，预测和治疗未来的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的 父母开始吧，他们都健在吗？”(2)过渡到系统回顾，“我已经问了你许多问题，你非常合 作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重 要”。 评分标准： 5 分由一个方面转向另一个方面时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，以确保 病人提供有关的和必要的信息 如“现在我要问几个有关你家

12、庭的问题， 因为我们发现有些 疾病可以出现在有血缘关系的亲属中， 从而有助于我们了解什么是你们家族中危害健康的因 素。” 3 分有时能用有效的过渡性语言，有时却不能，有时使用的过渡性语言缺乏实质性内 容，如“现在我要问你几个有关你家庭的问题。”如果每一部分虽有过渡性语言，但有些用 的不完全，可给 4 分。 1 分不会使用过渡性语言，因而病人不明白提出这些问题的目的和用意。 第四项：问诊进度 为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间 回答问题。有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓 励病人提供其它的有关信息，或者可使病人道出敏

13、感的问题，如果没有这种沉默，病人会省 略不谈。如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。 5 总结归纳已获得的病史将有助于询问者理清思路可唤起询问者的记忆。为了节约时间， 可以提出些现成的问题， 如 “你能告诉我通常你是怎样渡过一天的吗？”好的询问者不会急 促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。 如果病人不停谈论许多与病史无关的问题， 则可客气地把病人引导到病史线索上来， 如 “你的那些问题，我理解，现在请谈谈你当时腹痛的情况吧？” 评分标准： 5 分关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的 停顿必要时故意保持沉默，让病人思索，作出

14、系统的回答。 3 分. 问诊顺利，偶尔打断病人的叙述，和或出现难堪的停顿，使流畅的交谈中断。 1 分. 经常打断病人，使病人无法圆满地叙述和回答问题，和或常有难堪的停顿，使 流畅的交谈中断。 第五项：问题类型 一般问题， 常用于问诊开始， 用一般的问话去获得某一方面的大量资料， 如： “今天来， 有哪里不舒服？”或者“请告诉我你的一般健康情况吧。 ”待获得一些信息后， 再有侧重地 追问一些具体问题。 特殊问题，用于收集一些特定的细节。如“扁桃体切除时你几岁？”“你何时开始腹痛 的呢？”“你腹痛有多久了？” “你的疼痛是锐痛还是钝痛？”提出特殊的问题要求获得的 信息更有针对性，重点选择性提问是一

15、种直接问题，要求病人回答“是”或“不是”，或者 对提供的选择作出回答，如“你头痛厉害吗？你的疼痛是锐痛还是钝痛？”(但开始最好是 一般性问题：如“谈谈你头痛的情况吧。”) 为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程，例如：开问 用“请你告诉我，什么事使你忧虑？”，而不是用“是你的工作使你焦虑不安吗？” 以下是从一般到特殊提问的各种例子。 询问者：“请告诉我你哪里不舒服？”（一般提问） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)，在肚脐上方。” 询问者：“请告诉我，你痛的情况。”(一般提问) 病人：“哦，太糟了。” 询问者：“疼痛象什么样？”(直接提问) 病人

16、：“烧灼样。” 询问者：“痛在深处还是在表面？”(直接选择提问) 6 病人：“相当深。” 询问者：“痛的部位有变动吗？”(直接提问) 病人：“不。” 询问者：“有没有什么原因使疼痛更厉害了？” (直接提问) 开始提问时，应避免用直接或选择性问题，这样会限制病人交流信息的范围，使获取必 要的资料变得困难费时。再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料，询问 者应予避免。 诱导性提问是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式， 问题的措词已暗示了理 想的答案。这种提问也应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定(如：（1） 你没有恶心，是吗？（2）你的左胸痛放射至左手指尖，对吗？) 诘难性提问常使病人产生防御心理，也不宜使用(如“为什么你不早点来，而拖了六 周才来看病？”“你为什么当时吃那样脏的食物呢？”) 连续提问是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题， 可能