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附表2基本医疗保险关系转移接续联系函（此表由新参保地经办机构填写并提供给上一参保地经办机构）编号：(省份简称)(统筹地区名称)(年份)(第XXXXXXX号)原参保地经办机构名称：原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手续。参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码户籍类型居民 农业 非农业新就业地经办机构信息开户全称开户银行银行账号地址邮政编码经办人（签章）： 新就业地经办机构（章）：电话： 日期： 年 月 日注：已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。本函一式两联。一联发给原参保地经办机构，一联发函经办机构留存。
