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1、 妇科护理病历科 别 ：妇 科 姓 名 ：李娜 性 别 ： 女 年 龄 ： 3 9 岁 床 号 1 3 4床 职 业 ： 教 师 文 化 程 度 ： 本 科 民 族 ： 汉 信 仰 ： 无 婚 姻 状 况 ： 离 异 一 、 病 人 病 史 现 病 史 ： 患 者 平 素 月 经 规 则 ， 1 6 岁 来 潮 ， 经 期 约 5 天 ， 周 期 约 2 2 - 2 3 天 。 经 量 多 ， 每 日 用 卫 生 巾 7 - 8 片 ， 无 痛 经 、 凝 血 块 。 平 日 白 带 量 不 多 ， 无 异 味 ， 无 性 交 痛 、 性 交 出 血 。 L M P : 2 0 1 2 - 1
2、 - 1 1 。 5 年 前 宫 外 孕 时 B 超 发 现 子 宫 肌 瘤 （ 具 体 大 小 部 位 不 详 ） ， 无 明 显 经 期 延 长 及 经 量 增 多 、 白 带 增 多 ， 不 伴 下 腹 部 不 适 、 腰 酸 背 痛 ， 无 大 小 便 异 常 。 未 进 行 特 殊 诊 治 。 宫 外 孕 保 守 治 疗 后 经 量 较 以 前 减 少 ， 每 日 用 卫 生 巾 5 - 6 片 ， 余 无 明 显 改 变 。 末 次 月 经 延 长 至 2 月 初 ， 经 量 如 常 ， 偏 褐 色 ， 期 间 偶 感 左 下 腹 隐 痛 ， 无 恶 心 、 呕 吐 、 头 晕 、
3、 头 痛 。 在 医 院 诊 断 B 超 示 子 宫 后 壁 下 段 可 见 一 高 回 声 团 ， 约 9 8 m m 7 3 m m 9 6 m m ， 境 界 清 楚 ， 向 外 凸 。 药 物 治 疗 后 经 量 减 少 ， 几 天 后 渐 干 净 。 现 为 进 一 步 治 疗 收 入 我 科 。 患 病 以 来 ， 患 者 精 神 、 睡 眠 、 胃 纳 可 ， 大 小 便 正 常 ， 体 重 无 明 显 改 变 。 体 重 7 9 K G 。 既 往 史 ： 既 往 体 健 ， 否 认 “ 高 血 压 、 糖 尿 病 、 心 脏 病 、 肾 病 ” 病 史 ， 否 认 “ 肝 炎
4、 、 结 核 ” 等 传 染 病 病 史 否 认 药 物 食 物 过 敏 史 ， 否 认 手 术 外 伤 史 ， 否 认 输 血 史 。 月 经 婚 育 史 ： 患 者 月 经 规 则 ， 经 期 约 5 天 ， 周 期 约 2 6 天 。 经 量 多 ， 每 日 用 卫 生 巾 7 - 8 片 ， 无 痛 经 、 凝 血 块 。 平 日 白 带 量 不 多 ， 无 异 味 ， 无 性 交 痛 、 性 交 出 血 。 5 年 前 宫 外 孕 保 守 治 疗 后 经 量 较 以 前 减 少 ， 2 7 岁 结 婚 ， 婚 后 无 避 孕 。 2 9 岁 生 下 一 女 孩 ， 无 人 流 手 术
5、 记 录 ， 爱 人 及 女 儿 健 康 ， 3 5 岁 离 异 后 至 今 未 婚 ， 离 异 期 间 无 性 生 活 。 家 族 史 ： 无 遗 传 性 疾 病 、 传 染 性 疾 病 。 二 、 病 人 的 主 诉 和 健 康 情 况 （ 一 ） 主 诉 B 超 发 现 子 宫 肌 瘤 5 年 ， 末 次 月 经 延 长 至 2 6 天 。 （ 二 ） 身 体 情 况 主诉：偶感心前区憋闷，心悸，心慌，气促 饮食：入院前：正常三餐 ，每次一两左右，喜面食，爱吃肉，辛辣食物饮水：入院前：爱喝水， 喜甜食饮料睡眠：入院前：夜间易醒多梦，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，周身无力无午睡习惯。 排泄：
6、入院前大便：1次日，为黄色成形软便，排便不费力。 小便：色淡黄、清亮，无异味，量少（三）精神状况1、精神状态：情绪稳定，表情自然， （1）神志：有神，倦怠，烦躁，嗜睡，瞻望，昏迷，其他 （2）面色：如常 ，红润 ，两颧潮红，苍白，萎黄，晦暗，无光泽， 其他，（3）视、听觉正常，无外伤史；（4）语言流利，对答切题，可以配合治疗2、心理情况1对疾病健康的认识和理解：部分了解疾病的基本知识，能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病，慢阻肺的预防保健知识。2.对学习、工作、生活等心理应激反应：对生活起居有一定的影响3人格类型：独立/依赖 紧张/松弛 主动/被动 内向/外向4医疗费用支付形式：医疗
7、保险，公费医疗，自费， 其他神志清楚，精神不振，身体发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无紫绀无黄染、淤斑及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，眼睑结膜轻度水肿，双瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射以及压眶反射均灵敏，耳鼻未见异常分泌物，口唇无紫绀，但苍白，口腔黏膜光滑，无皮疹，无溃疡，咽部无充血，扁桃体可见明显异常，颈软，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺不肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺散在哮鳴音，双下肺可闻及少量湿罗音心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤
8、，以及抬举性搏动，心界不大，心率79次/分，律不齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及腹部肿块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。每分4次，双下肢中度可凹性水肿，表皮皮肤色暗，表面有脱屑，。神经系统检查：生理反射正常，病理射未引出。 （ 五 ） 妇 科 检 查 外 阴 ： 发 育 正 常 ， 呈 已 婚 已 产 式 。 可 见 少 量 血 污 。 阴 道 ： 通 畅 ， 粘 膜 皱 襞 存 在 ， 内 见 少 许 白 色 分 泌 物 。 宫 颈 ： 宫 颈 阴 道 部 短 ， 下 唇 糜 烂 ， 接 触 性 出 血 明 显 ， 无 抬 举 痛 。 未 见 赘 生
9、物 。 宫 体 ： 前 位 ， 增 大 如 孕 4 月 大 小 ， 质 中 ， 活 动 可 ， 无 压 痛 。 三、护理诊断通过B超发现左侧附件为良性囊肿性病变及同侧输卵管组织囊肿大小：6x5.5x2.5cm，有右输卵管良性囊肿性病变，囊肿大小6x5.5x4.5cm；通过上述检查可以诊断出患者为子宫肌瘤和双附件肿瘤。四 、 目 前 主 要 治 疗 计 划 1 、 完 善 相 关 基 础 检 查 ： 三 大 常 规 、 血 型 、 白 带 常 规 、 阴 道 病 原 学 检 查 、 凝 血 功 能 、 肝 肾 功 能 、 心 电 图 、 胸 片 ， 监 测 生 命 体 征 。 2 、 行 宫 腔
10、 镜 检 查 。 3 、 分 段 诊 刮 ， 可 对 宫 颈 、 宫 体 进 行 细 胞 学 检 查 。 4 、 根 据 阴 道 病 原 学 检 查 结 果 使 用 敏 感 抗 生 素 。 药 物 有 效 控 制 高 血 压 。 肌 瘤 切 除 术 或 子 宫 切 除 术 。 5 、 请 求 上 级 医 师 指 导 进 一 步 诊 疗 。 五 、 护 理 措 施 1 . 应 用 护 理 程 序 对 患 者 实 施 整 体 护 理 。 重 点 评 估 患 者 的 主 要 临 床 症 状 和 体 征 。 以 明 确 护 理 问 题 ， 采 取 可 行 的 护 理 措 施 ， 做 好 心 理 疏 导
11、 、 健 康 教 育 和 康 复 护 理 ， 及 时 评 价 护 理 效 果 ， 并 做 好 护 理 记 录 。 2 . 保 持 病 室 安 静 、 整 洁 、 安 全 、 舒 适 。 病 室 每 日 开 窗 通 风 两 次 ， 每 次 1 5 3 0 分 钟 ； 保 持 室 温 在 1 8 2 5 C ， 相 对 湿 度 5 0 % 6 0 % ； 每 日 湿 式 清 扫 地 面 两 次 。 3 . 遵 医 嘱 给 予 分 级 护 理 。 4 . 遵 医 嘱 给 予 饮 食 护 理 。 指 导 患 者 摄 入 高 蛋 白 、 高 热 量 、 丰 富 维 生 素 及 低 脂 肪 饮 食 。 5
12、 . 保 证 患 者 适 当 的 活 动 和 充 分 的 休 息 。 微 重 患 者 ， 阴 道 流 血 多 和 急 腹 症 患 者 应 卧 床 休 息 。 6 . 准 确 执 行 医 嘱 ， 指 导 患 者 正 确 服 药 ， 观 察 药 物 治 疗 的 效 果 及 副 作 用 。 7 . 做 好 晨 晚 间 护 理 ， 保 持 床 单 位 整 洁 和 干 燥 。 及 时 修 剪 指 甲 ， 更 换 患 者 服 ， 满 足 患 者 的 生 活 需 要 。 对 长 期 卧 床 、 消 瘦 、 大 手 术 后 的 患 者 做 好 皮 肤 护 理 ， 预 防 压 疮 发 生 。 指 导 阴 道 分
13、 泌 物 多 的 患 者 每 日 清 洗 会 阴 。 8 . 入 院 后 每 日 侧 体 温 ， 脉 搏 ， 呼 吸 三 次 ， 连 续 3 日 无 异 常 者 改 每 日 测 一 次 。 3 7 . 5 C 以 上 者 每 日 测 3 次 ， 3 9 C 以 上 者 每 4 时 测 一 次 ， 3 9 . 5 C 以 上 按 高 热 护 理 常 规 。 每 周 测 体 重 、 血 压 各 一 次 ， 每 日 记 录 大 小 便 情 况 于 三 测 单 上 。 9 . 密 切 观 察 病 情 变 化 ， 如 腹 痛 、 阴 道 流 血 等 情 况 。 注 意 阴 道 排 出 物 、 引 流 物 、 呕 吐 物 的 性 质 、 气 味 、 颜 色 及 量 。 阴 道 流 血 的 患 者 及 急 腹 症 患 者 禁 止 行 阴 道 冲 洗 及 灌 肠 。 1 0 . 保 持 急 救 物 品 、 药 品 的 完 好 。
