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南充市医疗保险特殊门诊申请表姓 名身份证号性 别联系电话单位或住址 病 种结算机构名称和地址 申请人签字: 年 月 日 经办人意见: 年 月 日 科室负责人意见: 年 月 日 备注:.报销时间:两定单位购药即时报销,医保局每年月日至月日报销;.报销资料:两定单位购药凭身份证或社会保障卡报销,医保局需发票(不得刷医保卡)、发药清单、身份证和银行账号复印件。联系电话: 。