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XX县XX学校学生个人健康登记卡班级: 班主任: 学生姓名性别民族出生年月身份证号籍贯父亲姓名单位 联系电话母亲姓名单位联系电话上学期间家庭住址1、个人及家庭成员近期(14天内)是否去过省外、境外高等风险、中风险地区后返回永州(若有,请简要说明情况)?2、个人及家庭成员近期(14天内)以来是否与去过省外、境外高等风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触(若有,请简要说明情况)?3、个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例(若属于,请注明为确诊病例或疑似病例,并报告病史)?4、个人认为是否属于高危人群?5、寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)?6、目前健康状况?家长/学生签字填报日期