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杭州市基本医疗保险（撤销）长住外地人员登记表申请单位（盖章）： 单位编号： 单位电话 : 年 月 日姓名身份证号住外 撤销起始时间联系电话居住地址邮编本人（代理人）签字填表须知： 经办人：1、本表适用于长住外地3个月以上的参保人员。委托他人代办的应同时提供代理人的社会保障卡或身份证。2、单位在职人员长住外地登记时，此表应加盖单位公章。同时办理5人以上登记手续时，可选择通过电脑导盘，格式由市医保局提供。3、其他人员办理长住外地登记时，此表应加盖居住地社区章，也可先行申请办理长住外地登记手续，在回杭办理相关医疗费报销事宜时提供市外长住地社区的居住证明（需加盖社区章）。4、申请门急诊医疗费报销时，携带医疗费原始发票、本人银行卡及身份证或社会保障卡、相关的病史资料（如病历，就诊医疗机构等级证明等）。5、申请住院报销时，携带医疗费原始发票、费用汇总清单、出院小结、本人银行卡及社会保障卡或身份证、相关病史资料（如相关化验单、就诊医疗机构等级证明等）。其中大学生、在职、机关事业单位人员的申报单上需加盖单位公章。6、申请外伤费用报销时，需提供相关部门确认的外伤证明，并提供首诊病历。 本人已知晓上述条款内容。 申请人（代理人）： 杭州市医疗保险管理服务局制
