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1、第四军医大学西京医院心内科,介入治疗的抗栓策略,李成祥 西京医院心内科,第四军医大学西京医院心内科,动脉粥样硬化血栓形成是导致死亡的主要原因,28.7,17.8,12.6,9.1,6,5.1,0,5,10,15,20,25,30,动脉粥样硬化血栓形成*,感染和寄生虫性疾病,癌症,创伤,肺疾病,AIDS,WHO Geneva, 2002.,死亡率(%),第四军医大学西京医院心内科,胶原,组织 因子,凝血酶IIa,血小板 激活,凝血酶原II,ADP,TXA2,凝血 瀑布,纤维蛋白原,纤维蛋白,血小板 聚集,血栓形成的基础,内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统,血小板 激活,血小板
2、聚集,第四军医大学西京医院心内科,介入治疗的血栓特征,动脉系统血栓 高度依赖血小板 抗血小板+抗凝治疗 心腔内血栓 对血小板依赖介入动、静脉之间 高危：抗凝治疗为主，低危：抗血小板治疗 静脉系统血栓 对血小板依赖较低 抗凝治疗为主,第四军医大学西京医院心内科,PCI后缺血事件的危险,1. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,第四军医大学西京医院心内科,PCI术后血栓高风险的主要原因,急性冠脉综合征(ACS)，患者常并存
3、糖尿病、高血脂症、吸烟等易导致血栓形成的高危易患因素，并且经常处于血小板活化和纤溶活性下降状态,第四军医大学西京医院心内科,PCI的器械扩张可使冠状动脉病变局部斑块破裂，内皮完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局部血栓形成,第四军医大学西京医院心内科,支架金属表面生物-血液相容性降低,易诱发支架内血栓形成：接受新的PCI技术，如药物洗脱支架植入术时，比普通支架植入术后内皮愈合速度减慢，可能使血栓危险性增高,第四军医大学西京医院心内科,接受PCI的患者往往合并心脏以外部位的动脉及PCI靶病变以外其他冠脉的粥样硬化斑块，新的冠脉病变及心脏以外部位动脉的病变可发生血栓性闭塞，使心、脑及肢
4、体的严重致死、致残事件发生率增高,第四军医大学西京医院心内科,抗栓策略,抗凝 抗血小板,第四军医大学西京医院心内科,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素： 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性,常用抗凝药物,第四军医大学西京医院心内科,血栓素 A2 抑制剂 阿司匹林 (ASA) ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 噻氯匹啶 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 abciximab, eptifibatide, tirofiban,常用抗血小板药物,第四军医大学西京医院心内科,PCI围手术期的抗栓策略,第四军医大学西京医院心内
5、科,2005年ACC/AHA 经皮冠脉介入指南2005ACC/AHA Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention(Revision of the 2001 PTCA Guidelines),阿司匹林降低冠状动脉成形术后缺血性并发症的发生率，尽管还未确定在冠状动脉成形术中阿司匹林的最小有效剂量，但据经验剂量，通常推荐至少在PCI术前2小时、最好是24小时给与300325mg/d 在冠状动脉成形术中虽然其他抗血小板药物具有与阿司匹林相同的抗血小板作用，但常规应用于阿司匹林敏感患者的替代抗血小板治疗，并且必须提前72小时给予，以获得最大的血小板
6、抑制作用,第四军医大学西京医院心内科,中国经皮冠状动脉介入治疗指南,术前用药 阿司匹林能减少介入治疗后心脏缺血性并发症的发生，一般建议剂量是100300mg/d，从术前23天开始使用。 既往未服用阿司匹林的AMI 患者，在决定进行紧急介入治疗后应立即给予300mg水溶性阿司匹林制剂口服 拟行支架置入术的患者，术前均应在阿司匹林基础上加服氯吡格雷/噻氯匹定 术后用药 介入治疗后的患者应使用阿司匹林100300mg/d,中华心血管病杂志2009年1月,第四军医大学西京医院心内科,氯吡格雷减少严重缺血事件的作用,* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,第四军医大学西京医院
7、心内科,PCI-CURE研究设计,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,PCI,12 月,12 月,波立维 75 mg od + 标准治疗 (n=1313),安慰剂 1 片 od + 标准治疗 (n=1345),PCI=经皮冠状动脉介入术,30天,30天,开放治疗* 24 weeks,*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASA Standard therapy always included ASA, and coul
8、d also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion,LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coro
9、nary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft,第四军医大学西京医院心内科,PCI-CURE 总体长期结果从随机分组至随访结束时 ，心血管死亡或心肌梗死的联合终点,0.15,0.10,0.05,0.0,10,0,40,100,200,300,400,累积事件率,31% RRR p=0.002 n=2658,随访天数,a,b,a = 从随机分组至PCI的时间中位数 (10 天) b = PCI时间中位数后 30 天,标准治疗 波立维 + 标准治疗,The CURE Investigators. Lancet August 2001,至 1
10、2 个月 包括阿司匹林,12.6%,8.8%,第四军医大学西京医院心内科,PCI-CURE结论,在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言: 从随机分组至随访结束，波立维治疗能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 31(p=0.002) 从PCI至随访结束，长期使用 波立维能使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险降低 25(p=0.047) 对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗 （包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处,The CURE Investigators. Lancet August 20
11、01,第四军医大学西京医院心内科,PCI-CLARITY 研究氯吡格雷预处理*均可减少随机分组至PCI术前的终点事件发生率，因此在患者入院时应立即给予氯吡格雷,Days pre PCI,Percentage with outcome (%),0,3,4,6,氯吡格雷预处理 (4.0%),1,5,无氯吡格雷预处理 (6.2%),38% P=0.028,2,0,2,4,6,8, 从随机分组至PCI术前(平均6天)内的终点事件( 心血管死亡/MI/卒中)的相对危险度下降,* 预处理：PCI术前使用,Sabatine MS et al. JAMA, 2005;294:1224-1232,第四军医大学西
12、京医院心内科,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无氯吡格雷预处理,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24小时给予负荷剂量,提前15-24小时给予负荷剂量,3.5%,Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 24112420, JACC 2006; 47:939-943,CREDO 研究 氯吡格雷300mg负荷剂量给予越早获益越大,第四军医大学西京医院心内科,P 0.05 vs. 300 mg LD,最大血小板抑制 (5 M ADP),时间 (小时),(%)
13、 抑制率,600mg负荷剂量达到300mg所能达到的血小板最大抑制的时间缩短,ALBION 研究 更高剂量氯吡格雷血小板抑制率更高、起效更快 300mg vs 600mg vs 900mg,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2006; 48:931-938.,第四军医大学西京医院心内科,ESC指南：氯吡格雷应及早使用、负荷剂量,2007 ESC NSTE-ACS 指南,2005 ESC PCI 指南,第四军医大学西京医院心内科,N = 20,479 patients ExTRACT-TIMI 25,n = 2,272 PCI by 30 days,n
14、 = 2,404 PCI by 30 days,ExTRACT-TIMI 25研究显示，无论病人做PCI与否，均能从依诺肝素获益;做PCI的病人，依诺肝素与普通肝素相比相对风险下降23%,n = 10,256 Enox.,n = 10,223 UFH,Enox. = 依诺肝素; RRR = 相对风险降低.,低分子肝素对溶栓后行PCI的STEMI患者的作用,0,3,6,9,12,15,0,5,10,15,20,25,30,死亡/心梗 (%),Enox. 9.9%,UFH 12.0%,RRR = 17%,P 0.001,Days,0,3,6,9,12,15,0,5,10,15,20,25,30,死
15、亡/心梗 (%),RRR = 23%,P = 0.001,Days,Enox. 10.7%,UFH 13.8%,第四军医大学西京医院心内科,2015 10 5 0,Days from randomization,Cumulative percentage of patients,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR = 0.80995% CI: 0.702, 0.933,15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy,高危且拟行早期介入治疗的NSTE-ACS患者： 依诺肝素连贯治疗组30天死亡和心梗风险,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,第四军医大学西京医院心内科,不论患者介入与否， 依诺肝素降低死亡/再梗相
