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1、附件3：连临机电预埋管道敷设工程项目用表说明：1、本系列用表用于管道敷设工程质量控制检测、报验。2、施工单位每个互通、标段内主线管道敷设工程填写一张工程报验单（A11），监理单位填写一张工程检验认可书即可（B5）。3、检测段落划分匝道以每匝道为一段，主线以每幅为一段，以此进行填报中间检验申请单（A10）、现场质量检验报告单（C321），并附相关试验资料。4、施工单位依据C321表中检测项目，进行自检并填写C140表，监理单位进行抽检。5、现场检测后填写C321表，结果栏填写“合格”或“不合格”。江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工程检验认可
2、书 B5 致（承包人） 先生：你以第 号工程报验单所报的 工程，经检验确认为合格。测量放样认可材料试验认可施工质量认可签字：年 月 日签字：年 月 日签字：年 月 日备注： 总监理工程师： 年 月 日本表一式二份，总监、承包人各一份江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 工 程 报 验 单 A11 致(驻地监理工程师) ：按合同和规定要求，已完成 ， 并经自检合格，报请查验。 附件：自检资料 承包人： 年 月 日 查验结果（监理抽检）：查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备 注 附：查验资料 总监办检查员： 年 月 日专业监理工程师意见： 专业
3、监理工程师： 年 月 日 驻地监理工程师： 年 月 日 注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。本表一式二份，总监、承包人各一份江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位 合同号 监理单位 编 号 中 间 检 验 申 请 单 A10 致(驻地监理工程师) ： 下列作业内容已按合同要求完成，请予检验。附件：现场质量检验单及自检文件 工程项目检验项目地点及桩号检验内容要求到现场检验时间备注 承包人： 年 月 日 现场监理意见 附件：抽检资料道路、结构工程师试验工程师测量工程师 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 签字： 年 月 日 以上工作内容按合同要求抽检合格不合格，
4、可以不可以继续进行施工。 驻地监理工程师： 年 月 日本表一式二份，总监、承包人各一份江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 管道敷设现场质量检验报告单 C321工程名称施工时间自检时间桩号及部位监理抽检时间项次检验项目规定值或允许偏差施工单位自检监理单位抽检频率结果频率结果1管道成品具备合格证100%10%2直径符合设计每节1处/20m3中心偏位（mm）152处/20m1处/20m4埋设深度（mm）不小于设计2处/20m1处/20m5贯通性畅通100%50%结论： 监理工程师： 年 月 日 承包人： 年 月 日江苏省 临沂至连云港 高速公路 连云港 市段工程项目承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 分项工程现场质量检验报告单 C140分项工程名称结构层次检测日期项次桩号检验项目单位规定值或允许偏差检测点记录值外观检查记录12345678910检测者： 年 月 日 复核者： 年 月 日6
