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1、2011年年度工作检查医院护理质量评价标准项目评 价 要 点分值考 核 要 素护理管理1. 落实护士条例规范护士行为。有护理质量管理兼职人员.5.1有明确的护士管理规定，及时落实护士注册、变更、延续注册，落实聘用护士同工同酬规定。2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全。鼓励实行弹性人力资源调配。52.1制定合理的护理人员配置方案和配置计划，确定所需护士人数、种类和相应的资格，配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准53.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度（分级护理制度、交接班制度、查对
2、制度、危重病人抢救，岗位职责、工作常规、工作标准)临床护理管理1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。41.1 落实各项检查、治疗时告知制度、隐私保护制度。1.2护理仪表、着装、用语规范，护士掌握患者的心理状态，制定有针对性的护理措施2.有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。有质量标准及质控办法，定期检查、考核和评价，并建立可追溯机制。52.1建立基础与专科护理质量控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。2.2有切实可行的护理质量持续改进方案。记录全面，改进措施、原因分析具体。2.3 病室环境安静、整洁，物品放置有序，每日湿式扫床至少1次，床单、被套每周至
3、少更换一次2.4 患者面部、头发足部清洁，指趾甲长度适当，口腔无异味无残留物质，皮肤及内衣清洁，各项基础护理服务项目达标。2.5护士掌握患者家庭、经济、病情、治疗要点、观察要点及护理措施。3根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理措施。全面落实危重病人护理83.1 执行综合医院分级护理指导原则(试行)，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准及护理措施。（3.2 患者的护理级别与病情相符，有相应的级别标识。落实相应的基础护理服务。（晨间护理、卧位护理、排泄护理、协助更衣等）3.3 护理质量管理人员有定期督查指导，并记录。3.4 卧床患者床铺整洁，护士至少每2小时为患者翻身1次，
4、并有效排痰；留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。鼻饲患者家属知晓护士告知事项，护士为患者鼻饲，确保胃管于胃内，固定稳定，卧位正确、管道通畅、皮肤无擦伤；特级护理患者每周床上洗头1次，床上温水擦浴至少每3天1次。4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。134.1 有完善重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。4.2 建立有效护理意外事件管理制度、防范措施及处理流程、应急预案等，并认真执行。如：跌倒/坠床、自杀、走失、烫伤压疮、管道脱落、用药错误，护理人员有培训和考核记录。4.3做药物过敏试验评估、告知规范全面，应带急救药盘，阳性标识记录齐全。4.4建立健全药品管理制度、毒、麻药
5、品管理制度.抢救车内设“备用物品要求”卡，药品标签规范，在有效期内；抢救物品性能良好，备用状态，抢救车(箱)内，建立抢救用记录本。对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范。注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。4.5、急救仪器落实三专管理。监护仪、氧气、吸引器、呼吸机性能良好，标识醒目，处于备用状态，消毒保养记录及时。护理设备上标明状态、科室等。重点区域有护理专项质量管理考核标准，定期进行质量检查并记录，有质量持续改进措施8有质量小组成员及职责，每月有质量检查评分及改进措施。有定期持续改进项目及每季的会议记录。工作人员熟练掌握专科意外事件的应急流程。护理管理部门对急诊科、
6、手术室等部门进行重点管理，定期检查。81.1 护理部有针对重点部门（急诊科、手术室）的质量管理目标和评价标准。1.2 定期进行重点科室检查，及时将检查结果作出统计，把存在的问题及时反馈给相关科室，制定切实可行的整改措施。病人安全目标严格执行查对制度，不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、性别2项确认患者身份。严格规范医嘱执行制度。52.1 严格执行卫生行政部门规定的各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2.2 应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。2.3 健
7、全抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方核查无误后执行并记录。 建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿/手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人53.1严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段3.2建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU之间；手术与病房；手术与ICU之间管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。51,1建立与完善主动报
8、告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。建立压疮、管道脱落、用药错误、跌倒、坠床等防范管理制度与流程。1.2建立护理缺陷、不良事件登记本。每周有登记，每月有讨论、分析、处理意见及整改措施经验教训、总结。简化护理文书，定期进行质量评价51.1使用表格式护理记录单，认真执行湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、完整。缩短护士书写记录时间。1.2 建立健全护理病历全程质控、评价、反馈制度，定期检查，并有反馈记录。在职教育有各级各类护士在职培训计划91.1 制定院内护理人员在职教育培训计划，有年计划、每月有实施，有目标，院内培训率达100%.1.2科内有分层级培训计划，按照
9、护士层级开展三基理论、三基操作及专科知识培训。落实护理人员分层次培训计划定期开展院内业务培训。建立疑难、危重患者查房、会诊及病例讨论制度。101.1业务学习每月一次：护士长主持，按时参加全院业务培训。有授课记录。1.2 护理查房每月一次：每月科内组织一次护理查房，及时开展护理会诊及病例讨论。2011年年度工作检查医院药政评价标准检查指标检查内容分值检查方法与扣分标准药品管理制度贯彻落实药品管理法、麻醉和精神药品管理条例、医疗机构药事管理暂行规定、搞菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定，加强药品管理。3随机抽查2名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣
10、1.5分。基本药物采购按照省卫生厅有关规定进行采购，并有专人负责操作平台。3未执行采购有关规定扣2分，无专人负责扣1分。基本药物配备使用配备、使用全部基本药物目录；中药饮片不少于150种，无伪劣、过期失效药品，实施药品零差价销售。8未按基本药物目录配备使用药品不得分；未实施药物零差价销售不得分；中药饮片每少1种扣0.1分；发现一种伪劣、过期失效药品扣1分。处方划价准确率处方划价准确率99%6随机抽查50张处方，处方划价准备率99%，按比例扣分。药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。5未建立相关制度，不得分。未落实检测、登记、报告制度一项扣1.5分。基本药物贷款结算按照省
11、卫生厅规定时间内及时付款。5未按规定时间付款的不得分。2011年年度工作检查医院医疗部分评价标准(100分）序号指 标分值评 价 方 法评 分 标 准得分1.持续提高医疗质量401.1医院成立、制定医疗质量持续改进组织、方案。开展“三好一满意”活动实施方案。2查看资料，查医疗质量持续改进方案及“三好一满意”活动方案，组织网络健全分工合理、明确。无方案，组织扣2分1.2有质控组织、质控网健全、分工合理、责任明确2抽查在职人员，质控计划、实施情况。月度自查记录及医疗管理部门督查记录。无计划，未实施不得分，责任不明确扣2分1.3常设职能科室管理机构2查看资料，实地考察是否有常设机构（挂牌、有办公地点
12、）无机构不得分1.4制定定期考评制度、改进方案（季考月考）2查看方案是否符合基本要求，查看是否按方案组织实施。无方案不得分，未组织实施扣2分1.5全年组织院内自行考评4次以上4查资料、考评记录（医院和2个科室）考评少一次扣1分1.6考评结果载入档案，与晋级、工资奖金挂钩，有整改措施并落实2查资料、档案查措施、落实结果无措施扣1分，未落实扣1分1.7落实各项核心制度及“三好一满意”具体措施4查看各项核心制度（上墙或装订成册）、“三好一满意”具体措施查看病历等资料，各项核心制度落实情况。无核心制度不得分，未落实扣1分无措施不得分，未落实扣1分1.8贯彻实施医疗技术临床应用管理办法2查看医疗技术临床
13、应用管理办法临床应用管理考核办法具体落实情况，培训考核记录随机抽查2个科室诊疗常规，并检查（每种5份病历）其执行情况。无办法不得分，执行不到位扣2分1.9贯彻实施处方管理办法、药品管理规定、进出库手续完备、特殊药品管理规范8抽查20份门诊处方，20份住院处方，查10份出院病历，看长期、临时医嘱用药书写情况，查看处方管理办法培训，考核记录，按新病历书写质控考核标准评分药房现场查看未培训扣1分，处方不达标扣1分、药房现场及资料不完备缺一项不规范扣1分序号指 标分 值评 价 方 法评 分 标 准得分1.10贯彻实施抗菌药物临床应用指导原则2检查抗生素，生物制品使用规范专人负责临床用药，咨询药物不良反
14、应，监测用药合理90%无监测记录扣1分1.11有计划推进临床路径和单病种质量管理2制定与医院实际相符合的临床路径实施方案有选择性地进行临床路径试点工作制定各病种控制的临床路径有方案2分，未实行扣1分1.12依法执业，实行准入制度2查在岗人员和病历书写人员各一人相应证书。及医疗机构执业许可证。一人无资质或超范围执业扣1分1.13“三基”训练理论测试、技能考核2检查2个科室医务人员的三基理论测试和技能考核一名不合格扣1分1.14岗位职责规范制定岗位职责规范熟悉并执行岗位职责2检查2个科室岗位职责资料是否齐全抽查病房科主任、护士长对岗位职责熟悉及执行情况。无规范不得分，不熟悉扣1分1.15急诊急救人员设施配备符合等级医院要求急救应急能力2急救人员配备情况、通讯联络（专用电话24小时畅通）有车单位车辆应召符合要求（20分钟内）急救通道24小时开放，急救处置5分钟内开始，院内急救会诊15分钟内到位一项未达到要求扣1分2患者目标安全管理302.1贯彻落实医院感染管理办法和相关技术规范2查看资料医院感染管理办法是否齐全，相关技术规范是否健全无办法，无规范不得分。不齐全扣2
