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1、管道/通道的路由测量划定报验单工程名称： 合同号： 施工单位（章）：致 （测量单位）完成 工程段落的路由测量划定工作。清单如下，请予查验。附件：路由测量划定资料。 施工单位代表： 年 月 日 测量单位资质证书号： 营业执照号：工程段落名称测 量 内 容备 注 内容由测量单位填写 测量责任人： 年 月 日查验合格 监理工程师查验结论：纠正偏差后合格 纠正偏差后再报 监理工程师： 年 月 日 本表一式三份，监理单位、施工单位、测量单位各一份。 通信管道试通记录表工程名称： 合同号： 施工单位（章）：序号起止人孔号段长（m）管孔材料管孔组群 形 式试 通情 况日 期备 注12345678910111
2、21314151617181920试通情况综述： 返工 合格 优良 工地监理代表： 工地施工代表： 年 月 日 年 月 日 监理工程师的意见： 同意 不同意 监理工程师 ： 年 月 日本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。通信管道/通道初验记录表工程名称： 合同号： 施工单位（章）：序号起止人孔号段长（m）路由偏差路面处理人孔状况竣工图备 注1234567891011121314151617181920初验情况综述： 返工 合格 优良 工地监理代表： 工地施工代表： 年 月 日 年 月 日 监理工程师的意见： 同意 不同意 监理工程师 ： 年 月 日本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。通
3、信管道/电缆通道人孔构筑质量控制表工程名称： 人孔编号： 监理单位（章）：开挖人孔坑槽项目沟槽规格槽底标高积水处理地下水处理护板支撑现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表人孔槽底处理项目原土情况夯实超平换土情况三、七灰土卵、碎石垫层现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表人孔基础浇注项目尺寸情况机械砼配比人孔砼配比预留位置预埋钢筋现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表孔壁砖砌体项目砖料情况砂浆配比预埋铁件砌体质量外观质量现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表孔壁砂浆抹面项目砂浆配比内抹面外抹面外观质量现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代
4、表预制上覆安装项目尺寸情况外观质量吊装措施板缝处理现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表口圈安装项目口圈外观口圈高度砂浆配比顶部处理外观质量现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表内饰铁件安装项目基础坡度边角沟缝处理窗口处理铁件位置外观质量现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表人孔回填土方项目土质情况回填高度夯实程度换土处理现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表构筑质量综述： 返工 合格 优良 工地监理代表： 工地施工代表： 年 月 日 年 月 日监理工程师的意见： 同意 不同意 监理工程师： 年 月 日本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。通信
5、管道水泥管孔构筑质量控制表工程名称： 起止人孔号： 监理单位（章）：开挖管道沟槽项目沟槽规格槽底标高放坡要求槽底水处理护板支撑现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表管道地基处理项目原土情况夯实超平换土情况三、七灰土卵、碎石垫层现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表管道基础处理项目尺寸情况机械砼配比人工砼配比养护预埋钢筋现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表管道的铺设项目管材外观砂浆配比管带处理底角处理养护现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表管道包封加固项目混凝土配比预埋钢筋钢筋绑扎模板安放养护现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表沟
6、槽回填土方项目土质情况换土处理回填高度夯实程度现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表项目现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表项目现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表项目现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表构筑质量综述： 返工 合格 优良 工地监理代表： 工地施工代表： 年 月 日 年 月 日监理工程师的意见： 同意 不同意 监理工程师： 年 月 日本表一式二份，监理单位、施工单位各一份。通信管道塑料管孔构筑质量控制表工程名称： 起止人孔号： 监理单位（章）：开挖管道坑槽项目沟槽规格槽底标高积水处理地下水处理护板支撑现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表管道地基处理项目原土情况夯实超平换土情况三、七灰土卵、碎石垫层现场查验签认月 日合格工地监理代表修理工地施工代表浇注管道基础项目尺寸情况机械砼配比人工砼配比养护预埋钢筋现场查验签认月
