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附录A 有限空间作业审批表示例表A.1给出了有限空间作业审批表示例。表A.1 有限空间作业审批表示例申请单位申请人审批表编号有限空间所属单位有限空间名称作业单位作业单位负责人作业内容有限空间内原有介质名称作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业现场负责人作业人监护人涉及的其他特殊作业涉及的其他特殊作业证编号危险、有害因素辨识分析分析项目有毒有害物质名称及浓度可燃气体名称及浓度氧含量时间部位分析人分析标准分析数据序号安全措施确认人1对进入有限空间的危险性进行分析。2对作业人员进行安全教育，作业人员清楚有限空间内存在的危险、有害因素。3通风排气情况良好。4分析有限空间内的有毒气体浓度、可燃气体浓度、氧含量。5检测、监测仪器准确可靠。6个体防护装备符合要求。7应急救援设备及灭火器材满足要求。8检查有限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物。9其他安全措施： 编制人：申请单位意见签字：年月日时分审批单位意见签字：年月日时分作业单位意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分_
