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1、标准中提到的制度、计划、措施等1、1.2.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范2、1.2.3.本院临床路径实施方案和单病种实施方案。有诊疗指南、操作规范及质量控制标准。本院护理工作规范、标准。3、1.2.4.有根据医疗服务流程和影响平均住院日的系统调研智取的相应措施。4、1.2.5有贯彻落实国家基本药物指南优先使用基本药物的相关规定及监督体系。5、1.2.6有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。6、1.3.1有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。7、1.3.3有传染病预检、分诊制度，有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。8、1.3.4有院
2、前急救与院内急诊衔接制度、流程；有急诊与住院连续的医疗服务标准与流程。有多部门、多科室的协调机制、制度。有“绿色通道”病情分组和危急重症优先诊治的相关规定。9、1.3.6建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。10、1.3.7病案统计室工作制度与流程医院工作日报、月报制度、信息报送前的审核程序、信息报告问责制度。11、1.4.1.1主管应急工作职能部门管理制度。*12、1.4.2应急系统组织结构图、工作制度。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。*13、1.4.3.1有脆弱性分析报告。*14、1.4.3.2编制各类应急预案。15、1.4.4医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期培训、组织考
3、核。16、1.4.4.2有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。17、1.4.5有应急物资和设备管理制度、审批程序。18、1.5.1有健全的教学和科研工作制度。19、1.5.2有支持教学规划，资金投入和保障制度。20、1.5.4.1有继续医学教育管理组织、管理制度和规划、实施方案、培训条件和资金支持。21、1.6.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法。有科研工作管理制度。22、1.6.3医院有将研究转化实践应用的激励政策。23、2.1.2有预约诊疗工作制度和规范、有操作流程。24、2.2.1有门诊管理制度并落实。有各种全民措施。25、2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案。26、2
4、.2.4匚流程支持不期然而然学科综合门诊。27、2.2.5有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员人事晚间门诊和节假日门诊。*28、2.3.2落实首诊负责制、急会诊制度。*29、有重点病种患者紧急会诊和优先入院的相关规定。30、2.4.1.1有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。31、2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程。32、2.4.4有出院患者健康教育相关制度并落实。33、2.5.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。34、2.5.1.1“先诊疗后结算”相关规定与措施。35、2.5.3有维护参保人员权益的有关制度、措施。36、2
5、.6.1有保障患者合法权益的相关制度。*37、2.6.1.1医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。38、2.6.4有开展实验性临床医疗管理的相关制度、审核程序。39、2.6.5有保护患者权的相关制度和具体措施。有尊重民族习惯和宗教偏低的相关制度和具体措施。40、*2.7.1.1有投诉管理相关制度和处理流程。实行首诉负责制。41、*2.7.1.2有医疗纠纷处理制度与操作流程。建立发言人制度。42、2.8.1.1实行首问责制度。43、2.8.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。44、2.8.5有执行无烟医疗机构标准的计划和具体措施。有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。45、3.1.1有患者身份
6、标识制度规定。46、3.1.2查对制度。47、3.1.3患者转科交接时身份识别制度和流程、转科交接登记制度。尤其是急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室、意识不清等重点患者。48、3.2.1有开具医嘱相关制度与规范。49、3.2.2有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。50、3.2.3有临床危急值报告制度及流程。51、3.3.1有手术患者术前准备相关管理制度。*52、3.3.3.1有手术部位识别标示相关制度与流程。53、3.4.1有手部卫生管理相关制度与实施规范。54、3.5.1有麻、精、放、毒等特殊药品使用管理制度。55、3.5.2.1有药师审核处方或用药医嘱相关制度。有静脉用药
7、调配与使用操作规范及输液反应应急预案。56、3.6.1有临床危急值报告制度与工伤流程。医技部门（临床实验室、病理、电生理检查、内窥镜、血药浓度监测）有“危急值”项目表。57、3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。58、3.7.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录，医院环境有防止跌倒的安全措施。59、3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。60、3.8.1有压疮风险评估与报告制度、工作流程；有压疮诊疗与护理规范。61、3.8.2有预防压疮的护理规范及措施；职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。62、3.9.1有主
8、动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程。63、3.9.2有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度。64、3.10.1有医务人员履行患者参与医疗活动责任和义务的相关规定。65、4.1.1.3有科室质量与安全工作制度并落实。66、4.2.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。有医疗质量管理考核体系和管理流程。67、4.2.1.2有医疗质量关键环境（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准和措施。68、4.2.2医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际，有完善质量管理制度规章制度，并
9、有明确的核心制度。69、4.2.2.2有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。70、4.2.2.3有各专业临床技术操作规范与临床诊疗指南。71、4.2.3有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度，有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。72、4.2.4有医疗风险管理方案，有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。73、有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。74、4.3.2有医疗技术管理制度。75、4.3.3有医疗技术风险处置与损害处置预案，管理人员和医
10、务人员知晓相关预案和处置流程，有医疗技术风险预警机制。76、4.3.3.2有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。77、4.3.4有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。78、4.3.4.1有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。79、4.3.5.1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。80、4.3.5.2有诊疗技术资格许可授权考评组织，有资格许可授权诊疗项目的考评与
11、复评标准，建立相应的资格许可授权程序集考评标准，对资格许可授权实施动态管理。81、4.4.1有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实，有开展工作所必要的组织体系与明确职责，建立部门协调机制。82、4.4.2有对入径患者履行知情同意的相关制度与流程。83、4.4.4有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。84、4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。85、4.4.6.2有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。86、4.5.1有对患者病情评估管理
12、制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人员及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。87、4.5.2有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。88、4.5.2.2有规范使用与管理抗菌药物的相关制度，抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范；落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。89、4.5.2.4有肠道外营养疗法的规范或指南。90、4.5.2.5有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。91、4.5.2.6有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案。92
13、、4.5.2.8有疑难为重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序。93、4.5.3.2有保证诊疗计划适宜性的多种措施；有院科两级的质量监督管理制度。94、4.5.4有院内会诊管理相关制度与流程，包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求。95、4.5.4.1有院内会诊管理制度与流程。96、4.5.4.2有医师外出会诊管理的制度与流程，包括：本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。97、4.5.5有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序，并执行98、4.5.5.1有主管部门对临床诊疗工作指南/规范的制定和更新，贯彻执行，有督导和检查，保障更新质量。99
14、、4.5.5.2用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员。100、4.5.6.1有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求，建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程。101、4.5.6.2有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。102、4.5.7有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。103、4.5.7.4有缩短平均住院日的具体措施，（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）（2）有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资
15、源的措施。104、4.5.8.2有人员应急调配机制，满足临床应用需求。105、4.5.8.3有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，新生儿室医务人员知晓上述制度、规范和流程。106、4.6.1医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。107、4.6.1.2有手术医师能力评价与再授权的制度与程序。108、4.6.2.1有患者病情评估与术前讨论制度。109、4.6.3有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。110、4.6.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。111、4.6.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程。112、4.6.5.1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。113、4.6.6.2对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，手术室有具体措施保障规定与程序的执行。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序。114、4.6.7有术后患者管理相关制度和流程。115、4.6.7.2对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施，有重大手术并发症的案例分析报告。116、4.6.8有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操
