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1、 辽宁省医院管理评价指南（三级甲等综合性医院复核评价方案）（试行）辽宁省卫生厅医政处二五年七月参加制定的医疗机构名单中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属第二医院、辽宁省人民医院、沈阳市中心医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院、大连市中心医院、鞍山市中心医院、鞍钢铁东医院、抚顺市中心医院、抚顺矿物局总医院、本溪市中心医院、本钢总医院、锦州医学院附属第一医院、锦州市中心医院、阜新矿物局总医院。辽宁省医院管理评价指南（试行）（三级甲等综合性医院复核评价方案）目录（总分：1000分）一、医院管理（200分）5页（一） 依法执业 （25分）（二） 组织机构和管理（20分）（三）
2、 人力资源管理（40分）（四） 医疗、医技、药事、输血和护理管理（20分）（五） 应急管理（10分）（六） 教育与科研管理（20分）（七） 信息系统（20分）（八） 财务管理（25分）（九） 建设、设备和后勤保障管理（20分）二、医疗质量管理与持续改进（540分）16页（一） 建立健全院、科二级质量管理组织（25分）（二） 实施全程医疗质量管理与持续改进（30分）（三） 医疗技术管理（30分）（四） 主要专业部门质量管理与持续改进（355分）（五） 护理质量管理与持续改进（100分）三、医疗安全（90分）43页（一） 医疗服务安全（50分）（二） 建筑、设备、设施安全（20分）（三） 危险物品
3、及要害部门安全（20分）四、医院服务（100分） 46页（一） 维护患者合法权益（20分）（二） 服务行为和医德医风（30分）（三） 服务环境及服务流程（20分）（四） 严格价格管理，杜绝不合理收费（30分）五、医院绩效（90） 52页（一） 社会效益（30分）（二） 工作效率（40分）（三） 经济运行状态（20分）附：辽宁省三级甲等综合性医院复核评价否决指标54页 一、医院管理（200分）项目内容要求考核要点分检查方法（一）依 法执 业 （25）（二）组织机构和管理（20）（三）人力资源管理（40）（四）医疗、医技、药事、输血和护理管理（20）（五）应急管 理（10）（六）教育与科研管理（2
4、0）（七）信息系 统（20）（八）财务管理（25）（九）建设、设备和后勤保障管理（20）1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、各项规章制度和岗位责任制健全。3、加强各科室服务能力建设,提供与其功能任务相适应的医疗服务。4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业, 严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格, 不得超范围执业。6、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。、医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。、医院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理职业化进程。、院级领导接受设区的市
5、级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意。1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要，专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。2、各管理部门负责人应当接受相应管理和法律、法规、规章等管理知识培训。3、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。4、聘用的三级医师结构合理。5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足保证护理质量的需要。6、医技人员的学历和专业知识结构合理。7、加强重点专科的学科建
6、设和人才培养，人才结构合理。8、学科带头人的专业技术水平领先。9、实行岗位职务聘任制。10、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。1、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职责。2、医疗管理职能部门应当加强对临床科室、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。3、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。4、职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。1、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务。3、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件
7、。1、有承担中、高等医学院校教学任务的能力。2、医院应对职工实施继续教育。3、医院科研管理规范，科研能力与水平逐步提高。1、能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。2、信息系统满足医院管理和临床工作需要。3、医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。4、信息系统运行稳定、安全。1、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理。2、按照会计法、医院会计制度和医院财务制度及国家有关规定，设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编
8、制会计报表及债权债务的核算。3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算。4、建立医院内部财务管理和内部稽核、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。6、建立医院奖金分配综合目标考核制度。7、严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。1、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
9、4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。5、健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备处于完好状态。6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析。7、后勤保障满足临床工作需要。向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要。8、职工对医疗器械和设备的维修服务满意；医务人员及患者对后勤服务满意。1、医院应对全员进行卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规知识培训；应严格执行相关法律、法规和规章。2、医院应健全各项规章制度，完善岗位责任制，并有监督考评办法及整改措施。 3、医院
10、应制定加强科室服务能力建设计划及措施方案；科室服务能力比首次评审有提高。4、医院诊疗科目应经过卫生行政部门核准；严禁将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。5、专业技术人员任职资格及执业范围符合要求；无超范围执业；院内外会诊符合相关规定。6、医护人员应掌握执业医师法、传染病防治法、医疗事故处理条例、护士管理办法、病历书写规范、医务人员行为规范等卫生法律法规；各科室应建立XX科常见疾病诊疗护理规范。 1、应健全医院管理系统，合理设置组织机构，做好部门间工作衔接；各管理部门工作计划和管理制度完善，实施方案及考评方法合理规范；医务科、门诊部、护理部等医
11、疗质量管理部门责权明确。2、医院实行院长负责制, 医院领导班子成员职责明确、各司其责；院级领导应以医院管理为主，摆正与其原专业工作的关系，院长目标责任制明确，以医疗质量与病人安全的持续改进为主。3、院级领导应接受相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论知识培训，了解和掌握相关内容。 4、应健全两级管理责任制，有考核和奖惩落实记录；医院与科室应签定责任状，实现全方位责任管理。5、医院有科学、持续改进的医院发展规划和高效、可行的年度工作计划，并组织实施。6、院级领导及职能部门能有效地组织医疗服务，保证医疗质量；财务、后勤等部门能积极为临床工作服务；满意率90%。1、医院能按照国家有
12、关规定和医院实际需要合理配备相关人员。卫生技术人员占全院职工总数80%，床位:卫技人员1:1.05，全院护理人员占卫生技术人员总数的50%，医师与护理人员之比为1:2，病房护士与床位比0.4: 1；配备副高职以上职称的科主任；医务科（含投诉办）按不低于核定床位0.7人/百床的比例配备工作人员， 医务科长要求临床副高以上职称。 2、医院应组织或派出各管理部门负责人参加相关知识培训，了解并掌握相关管理领域的进展。3、建立与完善卫生专业技术人员梯队建设制度和继续教育制度，并有切实可行的实施方案，医院设有专项资金保证。4、三级医师的数量比例合理；建立完善的初、中、高三级医师岗位制度。5、护理梯队结构合理；根据病人数量、病种、床位的使用率和周转率设置护理人员岗位；护理人员的数量满足医院的实际发展需求，建议探讨实行弹性工作制。 6、卫生专业技术人员的学历水平和专业与相应的技术职务相匹配，医生本科以上学历应为90%以上；医技和护理人员大专以上学历应为50%以上。7、根据医院的现状和
