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1、急性脑卒中急诊救治进展,中国缺血性脑血管病防治指南2010 AHA心肺复苏与心血管急救指南2005-2010 AHA和ASA成人缺血性脑卒中早期治疗指南2007 AHA和ASA成人自发性脑内出血治疗指南2010 ASA短暂性脑缺血发作治疗指南2009 ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008 英国急性卒中和短暂性脑缺血发作诊断与初始治疗指南2008 首都医科大学宣武医院急诊科 秦俭,脑卒中,脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现
2、为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征 脑卒中分为缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血） 。,脑中风的危害,脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。 据统计我国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75%。我国每年中风病人死亡120万。 已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。 脑中风给人类健康和生
3、命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。 充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。,脑中风治疗的误区,脑卒中是多病因引起的复杂的脑血管意外性疾病，用药以及对危险因素控制等康复治疗手段必须讲求科学的方法。 有的患者家属不遵循科学的用药原则，相信间断性的输液，疏不知，输液的潜在危害是很大的，临床上科学的用药原则应该是能口服用药的就不要输液； 有的患者迷信保健品，保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机； 有的患者和家属病急乱投医，在电视上报纸上看到什么广告药都想试试，
4、相信广告承诺的“六个月脑卒中彻底治愈”等等无科学依据的说法，到最后才发现药吃了不少，副作用也不小，病症也不见好，这种夸大的广告宣传往往延误治疗甚至危及生命! 我们再次建议脑卒中防治选用正规的临床用药，不要相信虚假广告，诸如“彻底治愈脑卒中，六个月扔掉拐”的承诺不可能真实！,卒中早期处置的8个“D”,Detection: Rapid recognition of stroke symptoms 发现：迅速发现卒中的症状 Dispatch: Early activation and dispatch of emergency medical services (EMS) system by cal
5、ling 911 派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣 Delivery: Rapid EMS identification, management, and transport 派送：快速的EMS识别、处置、运送 Door: Appropriate triage to stroke center 进门：选择适当的卒中中心 Data: Rapid triage, evaluation, and management within the emergency department (ED) 资料：急诊室的快速分拣、评估、处理 Decision: Stroke expertise an
6、d therapy selection 决定：卒中专业性治疗的决定 Drug: Fibrinolytic therapy, intra-arterial strategies 用药：溶栓药的应用，动脉内的干预 Disposition: Rapid admission to stroke unit, critical-care unit 收治：尽早收入卒中中心或ICU,卒中急救流程,NINDS时段目标： 急救到达0分钟 急救到达 10分钟 急救到达25分钟 45分钟 60分钟,2. EMS评估和及时反应,4. 卒中小组或会诊评估(完成CT扫描),1.院前-确认可能脑卒中的体征,5. 确认是否有脑
7、出血（CT读片）,3.急诊科-即刻总体评估和急救,6. 无出血-可能为缺血卒中,7.有出血，专科会诊，手术？,8. 是否可以溶栓？,10. 是！溶栓知情交待-溶栓,9. 否，给阿司匹林,11. 开始卒中常规治疗,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,1. 确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS 注意: 脑卒中的体征和症状可以很轻微的 脑卒中病人否认或用各种理由辩解他们的症状 一旦认为可能脑卒中,立即呼救,突发面部、手臂或下肢无力或麻木，特别是单侧； 突然意识混淆，说话或理解困难， 突然单眼或双眼视物模糊， 突然走路困难，头晕，平衡或协调丧失， 原因不明的突
8、然剧烈头痛,0分钟,急性脑卒中的急诊救治 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,2. 严格的EMS评估和及时作出反应 *第1，2步应在10分钟内完成,开放气道，循环和呼吸支持；必要时给氧 进行院前脑卒中评估(推荐2种量表) 确认患者尚属正常的最后时间 运送：根据患者情况将其送往适合的具备卒中单 元的中心，带目击者，家属或保姆随行 预先通知接诊医院 检测血糖,关于急性脑卒中的急诊处理 2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表 1 Cincinnati 院前脑卒中计分 说明：3项中任一项异常，脑卒中的可能性为72,面瘫(请病人呲牙或微笑) 正常两侧面部运动对称 异常
9、一侧面部运动不如对侧好 上肢下垂(患者闭眼后向前伸直10秒) 正常双上肢运动等同或双上肢平举完全不动 (其他体征，如旋前肌下垂也有助判断) 异常一侧上肢不能抬举动或一侧上肢比对侧缓缓下垂 言语异常(请患者说“你不能教一只老狗新戏法”) 正常患者言语流利而且用词准确 异常患者吐词不清，用词错误，或不能言语,关于急性脑卒中的急诊处理 20052010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南,表2 LOS ANGELES院前脑卒中筛评表(LAPSS) 用来评价急性的，非昏迷的，非外伤性的神经系统疾病。 若1-6项均为“是”(或“未知”)，应通知医院有可疑脑卒中病人。 若各项为“否”，按常规治疗流程进行。
10、说明：93脑卒中病人LAPSS评分阳性(敏感性93)，97LAPSS评分阳性的人患有脑卒中(特异性97)。必须注意到即使LAPSS评分阴性患者也有可能是脑脑卒中。,项目 是 未知 否 1年龄45岁 2无癫痫发作或癫痫意识不清病史? 3发病时间24小时 4平素患者不坐轮椅或不卧床? 5血糖在60-400mgdl 之间 6以下3项检查有明显左右侧不对称 (必须单侧)? ,对称 右侧弱 左侧弱 面部表情微笑痛苦时 下垂 下垂 抓握 力弱 力弱 无力 无力 上肢力量 下落 下落 快落 快落,关于急性脑卒中的急诊处理,2005年美国心脏学会心肺复苏与心血管急救指南 3. 即刻总体评估和急救-急诊科,评估
11、气道，呼吸和循环状况；生命体征 低氧时给氧* 建立静脉通路，采血标本* 检测血糖，必要时处理* 进行神经系统评估 通知脑卒中小组* 预约急诊头部CT扫描* 做12导联心电图*,10分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估 5. 确认（CT检查）是否有脑出血,患者既往史 确认发作时间 进行神经系统检查评估(NIHSS或CNS) 分析CT结果,25分钟,关于急性脑卒中的急诊处理,2005-2010 AHA 心肺复苏与心血管急救指南 无出血 出血 否 是,7. 请神经内科或神经外科会诊 若无法处理考虑转诊,6. 可能
12、为急性缺血性脑卒中，考虑纤溶疗法 纤溶疗法用前评估 反复进行神经系统检查： 神经系统异常是否迅速恢复至正常？,8.是否可以使用纤溶疗法?,10. 同患者或家属讨论风险受益比 若接受- 给tPA 24小时内不用抗凝剂或抗血小板药物,9.阿斯匹林,11. 开始卒中常规治疗 有条件可收入卒中单元 检测血压 检测神经系统状况，若恶化急查CT 检测血糖，必要时处理 开始支持治疗，治疗其它疾病,45分钟,60分钟,常见急性脑卒中的类型,缺血性脑卒中 短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞） 出血性脑卒中 脑出血 蛛网膜下腔出血,急性脑卒中-有效的治疗方法,按照循证医学要求，目前有证据说明对
13、卒中治疗有效的是：,卒中单元,溶栓,抗凝治疗,抗血小板治疗,卒中？,院前脑卒中的识别中国缺血性脑卒中防治指南2010,一侧肢体（伴或不伴面部）无力、沉重或麻木； 一侧面部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 眩晕伴呕吐； 既往少见的严重头疼、呕吐； 识障碍或抽搐。,脑卒中患者的运送及目标,原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院 尽快送至有急救条件的医院 （能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员） 始终要注意维持生命体征稳定！ 医疗机构需做出快速反应。 *制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协
14、调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道),“急诊绿色通道”的涵义,没有公认的“急诊绿色通”道定义 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺； 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议； 急诊绿色通道必须以铁的制度做保证； 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件； 急诊绿色通道的内容不能随意改动 绿色通道的文本体现是流程 急诊绿色通道的首要标准是时间； 急诊绿色通道的适应范围是有限的,急救绿色通道与时间延搁,从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为 3 段： 出现症状到呼叫急救 院前急救（接听、启动、派遣、转运） 院内急诊（接诊、分诊、检查与评估、急诊处理、专科会诊、入院),脑卒中的院前处理
15、及转运EMSS的作用,城乡急救指挥调度中心（专家组支持）,家庭 单位 社区,急诊科,卒中单元,现场,医院,现代化急救的保障EMSS,EMSS=院前急救+急诊科+监护病房？ EMSS的核心是理念 EMSS的理念来自社会需求和科学发展观 EMSS由软件和硬件两部分组成 EMSS硬件是前述的三大部门 EMSS的软件是理念+流程+技术 EMSS理念的载体是人 EMSS必需有一个高级神经系统- -有权威的指挥中心专家组和信息网络,救护车-级别、装备和功能,院前现场处理及运送中国缺血性脑卒中防治指南2010应尽快将患者送至附近有条件的医院（能24h进行急诊CT检查）,现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括： 处理气道、呼吸、循环问题 心脏观察 建立静脉通道 吸氧 评估有无低血糖,应避免： 非低血糖患者输含糖液体； 过度降低血压； 大量静脉输液。 应迅速获取简要病史，包括： 症状开始时间； 近期患病史； 既往病史； 近期用药史。,推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者， 应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的 医院（级推荐）。,EMS 反应: 生命体征 CCSS 中国脑卒中专家
