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1、急性失代偿性心力衰竭诊治进展2009心衰指南亮点解读,北京大学第一医院心内科 丁文惠,心力衰竭在美国的流行病学,479万病人1; 据估计到2037年为1000万2 新发病例: 每年有 55万新病人1 40到59岁的发病率为2% 70岁以上迅速升为10%3 心衰患者的心脏猝死发生率升高6到 9倍1,Patients in US (millions),Year,1. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. 2001. 2. Croft JB et al. J Am Geriatr Soc. 1997
2、;45:270275. 3. National Heart, Lung, and Blood Institute. Congestive Heart Failure Data Fact Sheet. Available at: http:/www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/other/CHF.htm.,住院/家庭护理 $154亿,医生/其他专业人员 $16亿,药物治疗/其它维持治疗 $20 亿,家庭健康消费 $24 亿,心力衰竭在美国的直接花费,总消费 = $214 亿,American Heart Association. 2002 Heart an
3、d Stroke Statistical Update. 2001.,2005年到达279亿,心衰的患病率为0.9% 在35-74岁成年人中约有400万心衰患者 据我国50家医院住院病例调查，HF住院率只占同期CVD的20，但病死率却占40 2000年国内统计：一旦确诊，轻中度患者5年生存率是50%，严重者1年死亡率高达50%,心力衰竭在我国的流行病学,急性心衰或慢性心衰急性加重需住院治疗患者并非少见，尤其65岁以上患者心力衰竭是最常见的住院原因 此类患者预后较差，6个月内再住院率高达50%， 12个月死亡率25-35%,Solomon SD, Dobson J, Pocock S, et a
4、l. Circulation. 2007;116:14827. Fonarow GC, Heywood JT, Heidenreich PA, et al. Am Heart J. 2007;153:10218. Brown DW, Haldeman GA, Croft JB, et al. Am Heart J. 2005;150:448 54. Klapholz M, Maurer M, Lowe AM, et al. J Am Coll Cardiol.43:1432 8. Haldeman GA, Croft JB, Giles WH, et al. Am Heart J. 1999;
5、137:352 60,急性失代偿性心衰诊断与评估,住院急性失代偿性心衰的诊断主要依据： -病史和体格检查获的症状、体征 -对于无心衰病史，但本次出现呼吸困难的患者 需检测 BNP 或 NT-BNP 但是最终的诊断需要根据临床所有资料 进行综合分析，BNP不能作为一项独 立的诊断标准（证据水平:A）,Jessup,et al Circulation April 14, 2009,急性失代偿性心衰诊断与评估,急性心衰或慢性心衰症状加重需住院治疗者： 容量超负荷（肺和/或体循环淤血） 心输出量明显降低（低血压、肾功能不全和/或休克综合症） 同时存在液体超负荷和休克症状与体征,急性失代偿性心衰的诊断与
6、评估,对于,住院急性失代偿性心衰须作出以下的评估： 全身灌注的状况 容量的状态 促发因素和/或并发的疾病 新发HF或是慢性HF急性加重 EF是否正常 胸片、ECG、UCG是评估以上情况关键性的检查（证据水平:C）,急性失代偿性心衰诊断与评估,促发急性HF的常见诱因和/或并发疾病： ACS/冠脉缺血 严重高血压 房性和室性心律失常 感染 肺栓塞 肾功能衰竭 药物治疗或饮食控制缺乏依从性 需尽快确认这些促发因素以去除诱因或治疗并发疾病（ I类 证据水平:C）,急性失代偿性心衰的诊断与评估,心衰恶化或新发心衰的重要原因是AMI；许多心衰患者有冠心病 -常规照ECG 、检测cTnI快速识别由ACS导致
7、的心 衰住院，冠脉成像也是评估的重要手段，并根据患 者的整体状况和预后采取适当的治疗措施 （I类 证据水平:A） -对已知或怀疑存在冠脉闭塞导致急性心肌缺血的急性心衰，尤其出现体循环灌注不足时，宜行急诊心导管检查和血运重建，将可能延长生存期（IIa类 证据水平:C）,急性失代偿性心衰：治疗目的,有效清除液体、改善血流动力学、及早缓解症状、保护终末器官功能 缩短住院时间、减少再次住院、降低早期和远期死亡率、逆转心脏重构,急性失代偿性心衰药物治疗原则,积极控制诱发因素,急性重症失代偿性心衰处理原则,无论新发或慢性心衰迅速出现失代偿和低灌注（尿量减少以及有休克表现）的重症心衰患者，应迅束处理以改善外
8、周灌注（I类 证据水平:C） 对存在持续低血压伴低灌注状态及心脏充盈压增高证据（如CVP增高、PWP增高）,应静脉应用正性肌力药物或血管加压素， (多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）维持体循环灌注，保护终末器官功能 （I类 证据水平:C）,急性重症失代偿性心衰处理原则,对于重症心脏收缩功能不全，低血压及低心输出量者无论有无充血表现，均可使用正性肌力药物(多巴胺、多巴酚丁胺或米力农) 维持体循环灌注，保护终末器官功能 （IIb类 证据水平:C） 如无器官灌注降低的证据，不推荐对血压正常的急性失代偿心衰患者使用正性肌力药物 （III类 证据水平:B）,急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用,磷酸腺
9、苷(cAMP)依赖性正性肌力药物，包括B肾上腺素能激动剂多巴酚丁胺、多巴胺以及磷酸二酯酶抑制剂米力农 多巴酚丁胺 2-20gmin /Kg (由于慢性心衰急性加重的患者多半已在使用B受体阻滞剂，因而更适于应用磷酸二酯酶抑制剂) 多巴胺 3gmin /Kg （肾作用） 3-5gmin /Kg （正性肌力作用） 5gmin /Kg （血管加压作用） 去甲肾上腺素 0.2-1.0gmin /Kg 肾上腺素 1mg iv 0.05-0.5gmin /Kg,急性重症失代偿性心衰正性肌力药物的应用,磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 可先给予2575 ugKg, 10-20 min iv 继以0.3750.75
10、ugmin Kg静脉滴注 洋地黄类主要适用于房颤合并快速心室率诱 发的慢性心衰急性失代偿 西地兰可尽快控制心室率，缓解症状,急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则,对于存在显著液体超负荷的患者，应用静脉袢利尿剂（急诊或门诊即开始），早期应用可改善预后（ I类 证据水平:B） 平时接受袢利尿剂者，静脉起始量应口服量/日 每天同一时间记录液体出入量，生命征、体重、体循环灌注、立卧位充血症状和体征（I类 证据水平:C）,急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则,利尿剂用量应足以能使容量状态达到最佳，缓解症状而使血管内容量不发生急剧下降 由于攀利尿剂半衰期相对短，一旦肾小管内的利尿剂浓度开始下降，就会出现钠重吸收，
11、应严格限钠，多次给药。 对于有中到重度肾功能不全患者利尿效果减弱需更高的起始剂量,急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则,利尿剂效应取决于药物的浓度和进入肾脏速度严重心衰肠道淤血影响利尿剂的吸收和分布到达肾小管药物减少，需要增加剂量。 对大剂量反映差是由于摄入钠盐多，或服用了非甾体类药物阻滞了利尿剂作用，或低灌注.应采用静脉给药或持续输注，或两种以上联合应用,急性失代偿性心衰利尿剂的应用原则,当临床检查表明利尿剂不足以缓解充血症状 应采用下列任一措施强化利尿 -加大袢利尿剂用量 -加另一种利尿剂: （如噻嗪类利尿剂-美托拉宗或静 脉氯噻嗪； 或螺内酯、）；或考虑 -持续静脉输注袢利尿剂 （ I类 证
12、据水平:C）,急性失代偿性心衰利尿剂的应用,静脉利尿剂用法： 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，减轻肺淤血 利尿剂 初始用量 最大单次用量 Loop Diuretics Bumetanide（丁尿胺） 1.0 mg 4 to 8 mg Furosemide （呋噻米） 40 mg 160 to 200 m Torsemide （托拉噻米） 10 mg 100 to 200 mg Thiazide Diuretics Chlorothiazide （氯噻嗪） 500 mg 1000 mg,急性失代偿性心衰利尿剂的应用,利尿剂 用 量 Sequen
13、tial Nephron Blockade Chlorothiazide （氯噻嗪） 500 to 1000 mg (IV) once or twice plus loop diuretics once; multiple doses per day Metozalone （美托拉宗） 2.5 to 5 mg PO once or twice daily with loop diuretic IV Infusions Bumetanide 1-mg IV load then 0.5 to 2 mg per hourinfusion Furosemide 40-mg IV load then 1
14、0 to 40 mg perhour infusion Torsemide 20-mg IV load then 5 to 20 mg per hourinfusion,急性失代偿性心衰其他治疗方法,对于所有的利尿剂治疗均无效的顽固性心衰患者，宜行超滤或肾脏替代治疗（IIa类 证据水平B） 超滤治疗会将水和小中等重量的溶质移出半渗膜 排钠效果强于利尿剂 但在考虑任何机械性措施改善利尿效果前应咨询肾科专家,急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用,血管扩张剂治疗心衰的目标包括： -更快的减轻充血症状 -在等待冠脉干预前缓解心绞痛症状 -控制合并的高血压 -在确定心衰口服用药前 改善血流动力学状态 对于无
15、低血压但存在重度液体超负荷者，在利尿剂基础上加用血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普纳、奈西利肽），或单纯利尿剂治疗无效时，加用血管扩张剂 （IIa类 证据水平C）,急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用,硝酸酯类：降低前负荷，不增加心肌氧耗量 硝酸甘油静脉滴注起始剂量为510 ugmin 可递增至100200 ugmin 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量为110 mgh 需严密监测血压，收缩压降至90100 mm Hg应予减量；如收缩压继续下降，则应停用。 但一般应使平均动脉压下降10 mm Hg,急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用,硝普钠 -降低前后负荷，改善肺淤血，降低心肌氧耗量 - 静脉滴注剂量从1525 ug min开始逐渐加量至 50 250 ug /min - 必须严密监测血压，根据血压调整合适的维持量 -急性冠状动脉综合征患者硝酸酯类优于硝普钠 - 硝普钠更适宜重度心衰伴高血压、重度二尖瓣返流 患 者 -长期输注、肾功能不全患者会导致硫氰酸盐中毒,急性失代偿性心衰血管扩张剂的应用,奈西力肽（rBNP）： -扩张血管，利尿、排钠 、降低前后负荷 -负荷剂量 1.5-2ug/kg 静脉推注， -维持剂量 0.0075-0.01ug/kg/min 连续静脉滴注24-48小时 -与利尿剂相比，可更迅速缓解呼吸困难 -半衰期较硝酸甘油和硝普钠长 -采用
